J Korean Diabetes > Volume 22(1); 2021 > Article
당뇨병교육자와 환자 간 상호작용 변화시키기

Abstract

Communication between diabetes educator and patient is very important. Depending on the diabetes educator's communication style, the patient's motivation may vary. Three types of communication style are directing, following, and guiding. The purpose of this article is to compare the communication style of directing and guiding, and to help diabetes educators understand their roles through examples of conversation to help patients change their behavior.

서론

당뇨병교육자는 대한당뇨병학회에서 2000년도부터 임상현장에서 당뇨병 교육·상담을 하는 의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 약사, 운동처방사 등의 전문가가 일정 조건을 충족하고 시험에 합격했을 때 발급하는 자격이다. 당뇨병교육자는 임상현장에서 비만, 전단계 당뇨병, 제1형 당뇨병, 제2형 당뇨병, 임신성 당뇨병환자와 교육·상담을 진행하며 환자의 건강증진과 행동변화를 돕고 있다. 본 원고에서는 의사소통 방식인 지시하기 스타일(directing style)과 안내하기 스타일(guiding style)을 비교하고, 당뇨병교육자가 환자의 행동변화 촉진을 돕기 위한 대화 예시를 제시하여 이해를 돕고자 한다.

의사소통 기술과 스타일

당뇨병교육자가 환자와 상호작용할 때 활용하는 의사소통 기술은 크게 정보제공하기(informing), 질문하기(asking), 경청하기(listening)가 있으며, 이러한 기술을 어느 정도의 비율로 당뇨병 교육·상담에 활용하는지에 따라 당뇨병교육자의 의사소통 스타일이 구분될 수 있다. 의사소통 스타일은 지시하기(directing), 따라가기(following), 안내하기(guiding)의 3가지 유형이 있다(Fig. 1). 당뇨병교육자가 일을 하는 보건의료현장에서 주로 활용되는 의사소통 스타일은 지시하기 스타일이다. 지시하기 스타일은 당뇨병교육자가 환자의 이야기를 경청하기보다는 상대적으로 정보제공을 많이 하는 의사소통이다. 지시하기 스타일과 대응되는 의사소통은 정보제공보다는 경청을 주되게 하는 따라가기 스타일이며, 바쁜 보건의료현장에서는 따라가기보다 지시하기 의사소통 스타일을 흔하게 관찰할 수 있다. 안내하기 스타일은 지시하기와 따라가기 중간에 위치한 의사소통 스타일이며, 환자의 이야기를 경청하고 질문을 통해 환자의 지식 정도, 알고 싶어 하는 내용을 파악한 후 환자의 동의하에 전문지식을 제공한다. 이 세 가지 스타일을 임상현장과 환자의 상황에 따라 당뇨병교육자가 융통성 있게 활용하는 것이 중요하다. 응급상황에서는 지시하기 스타일이 적절할 수 있으나, 만성질환 환자의 행동변화 상담을 할 때에는 안내하기 스타일이 더 유용할 수 있다[1,2].
Fig. 1.
Communication style and skills. Adapted from the book of Douaihy et al. [1] (New York: Oxford University Press; 2015. p12).
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전통적 의학적 상호작용과 동기면담 비교

바쁜 보건의료현장에서 당뇨병교육자와 환자 간에 흔하게 접할 수 있는 대화는 전통적 의학적 상호작용이다. 당뇨병교육자는 전문가로서 진단하고, 문제에 대해 설명하며 전문지식을 제공한다. 이 과정에서 당뇨병교육자는 수많은 닫힌 질문(closed-ended questions)을 하고, 환자가 알아야 하거나 따라야 하는 정보와 조언을 일방적으로 허락 없이 제공한다. 이러한 전통적 의학적 상호작용에서는 당뇨병교육자의 역할은 강조되고 환자의 선택권과 자율성은 최소화되면서 행동변화의 동기가 증진되기는 어려워진다. 만성질환인 당뇨병의 특성으로 인해 대안적으로 제시되는 상호작용은 안내하기 스타일이며, 동기면담(motivational interviewing)이 안내하기 스타일을 정교화한 접근이다. 당뇨병교육자는 행동변화에 양가감정이 있는 환자와 상호작용을 하면서, 양가감정을 탐색하고 당뇨병교육자가 변화에 대해 이야기하지 않고 환자 스스로 변화를 해야 한다는 이야기를 하도록 면담기술(열린 질문, 인정하기, 반영하기, 요약하기)을 활용하며, 필요시 환자의 허락을 구한 후 정보와 조언을 제공하게 된다(Table 1) [1].
Table 1.
Comparing directing and guiding communication style
  Traditional medical interaction (directing style) Motivational interviewing (guiding style)
Clinician's role ∙ Provide expertise ∙ Guide
Clinician's goals
  • ∙ Explain the problem

  • ∙ Diagnosis

  • ∙ Prognosis

  • ∙ Instructing patients on change

  • ∙ Understand patient's perspective on diagnosis, prognosis, treatment

  • ∙ Resolve ambivalence

  • ∙ Strengthen motivation

  • ∙ Provide information and advice elicit a plan for change

Interview skills
  • ∙ Numerous, consecutive closed-ended questions

  • ∙ Give information and advice without permission

  • ∙ Open-ended questions, affirmations, reflections, summarize

  • ∙ Elicit-Provide-Elicit

Response to discord
  • ∙ Arguing

  • ∙ Rationalizing

  • ∙ Convince by providing more information

  • ∙ Directing

  • ∙ Blaming

  • ∙ Understanding

  • ∙ Roll with resistance

  • ∙ Reflections

  • ∙ Reframing

  • ∙ Reinforcing autonomy

Typical outcome
  • ∙ Mutual frustration

  • ∙ Lack of change

  • ∙ Regression to earlier stage of change

  • ∙ Mutual respect

  • ∙ Change

  • ∙ Progression through the stages of change

Adapted from the book of Douaihy et al. [1] (New York: Oxford University Press; 2015. p15).

지시하기 스타일 대화 예시

당뇨병교육자: 당화혈색소 검사 수치가 9%가 넘네요. 관리하셔야겠어요. (검사 수치에 대한 정보제공 후 환자의 허락 없이 조언)
환자: 네.
당뇨병교육자: 식사요법 잘 지키시나요? (닫힌 질문)
환자: 잘 지키려고 하는데 잘 되지 않습니다.
당뇨병교육자: 혈당 관리와 합병증 예방을 위해서 탄수화물은 적게 드시고, 채소류를 많이 드시는 것이 필요합니다. (환자의 허락 없이 정보제공)
환자: 네.
당뇨병교육자: 운동은 하시나요? (닫힌 질문)
환자: 바빠서…
당뇨병교육자: 당뇨병 관리에 있어서 식사와 운동은 필수입니다. 다음번 진료 오시기 전까지 잘 지키고 오세요. (환자의 허락 없이 정보제공, 지시하기)
당뇨병교육자는 짧은 시간 안에 환자를 돕기 위해서 닫힌 질문을 하고, 환자에게 필요하다고 생각하는 정보나 조언을 환자의 허락 없이 제공한다. 당뇨병교육자는 본인이 해야 하는 교육·상담에 집중하면서 환자의 이야기를 경청하지 못하고 현재의 어려움을 놓치게 되는 경우가 많다. 이 과정에서 환자의 자율성이나 선택권이 줄어들어 수동적으로 변하게 된다.

안내하기 스타일 대화 예시

당뇨병교육자: 당화혈색소 검사 수치가 9%가 넘네요. 당뇨병 관리하시는 데 어떤 어려움이 있으신가요? (검사 수치에 대한 정보제공 후 열린 질문을 통한 당뇨병 관리의 어려움 탐색)
환자: 식사와 먹는 걸 조절하려고 노력했는데 쉽지 않네요.
당뇨병교육자: 식사요법을 노력하셨는데 쉽지 않으셨군요. 어떤 노력을 하셨나요? (반영 후 환자의 관리 노력을 탐색하는 열린 질문)
환자: 지난번 영양사 선생님 교육을 통해 탄수화물을 적게 먹어야 하고, 채소를 많이 먹어야 한다고 생각하고, 밥 양을 줄이고 채소를 먹으려고 노력했습니다.
당뇨병교육자: 쉽지 않으셨을 텐데 교육 후 식단의 균형을 맞추기 위해 많이 노력하셨네요. (환자의 노력에 대한 인정)
환자: 네. 그렇게 한달 정도 먹으니 허기지고 힘도 없고 그래서 가끔 폭식하게 되는데, 한번 먹기 시작하면 멈추기가 쉽지 않아 조절이 되지 않았던 것 같습니다.
당뇨병교육자: 노력을 하는데 허기지고 힘도 없어지면서 가끔씩 폭식하게 되면서 조절이 잘 되지 않았군요. 기존 식습관에서 새로운 식습관으로 변화를 시도하면서 허기지고 힘이 빠지셔서 힘드셨네요. 선생님과 비슷한 어려움을 겪은 환자분들에게 도움이 되는 정보가 있는데 설명 드려도 될까요? (반영 후 정보제공하기 전 환자의 허락 구하기)
환자: 네. 다른 환자분들은 어떻게 대처를 하는지 궁금하네요.
당뇨병교육자: 당뇨식이로 변경하시는 분들이 공통적으로 공복감과 힘이 빠지는 경우가 있으십니다. 그럴 경우 다양한 방법들이 도움이 될 수 있습니다. 먹는 양이 부족하다고 느낄 때는 칼로리가 낮은 식품 채소, 곤약, 해조류와 같은 식품은 양을 늘려서 먹는 것도 방법입니다. 음료도 녹차, 보리차, 생수 등이 칼로리가 비교적 낮아 대체해서 먹는 것도 도움이 될 수 있습니다. (정보제공)
환자: 네. 그런 방법들을 시도해볼 수 있겠네요.
당뇨병교육자: 제가 설명 드린 방법에 대해 어떻게 생각하시나요? (제공된 정보가 환자에게 어떻게 수용되고 있는지 탐색하는 열린 질문)
환자: 칼로리가 낮은 식품의 양을 늘려서 먹는 것이 도움이 될 것 같습니다. 제가 해조류를 좋아해서 미역이나 김의 양을 늘려볼 수 있을 것 같습니다.
안내하기 스타일의 경우 열린 질문을 통해 환자의 생각 및 당뇨병교육자가 제공한 정보를 환자가 어떻게 수용하고 있는지에 대해 지속적으로 탐색한다. 또한 환자에게 허락을 구하고 관련 정보를 제공하기 때문에 당뇨병교육자가 제공하는 정보에 대해 보다 집중하게 되며 정보에 대한 수용도도 증진이 되어진다. 환자가 직접적으로 질문을 한 부분에 대한 정보를 제공할 때는 허락을 구하지 않고 바로 제공을 해도 되지만, 당뇨병교육자가 환자에게 필요하다고 생각하는 정보의 경우 환자에게 허락을 구하고 제공을 하게 되면 환자의 자율성과 선택권이 증진될 수 있다.

결론

환자 스스로의 행동변화가 핵심인 당뇨병의 경우, 당뇨병교육자의 상호작용 스타일이 매우 중요하다. 왜냐하면 당뇨병교육자의 의사소통 스타일에 따라 환자의 변화동기가 높아질 수도 낮아질 수도 있기 때문이다. 실제 행동변화는 진료실이나 당뇨병 교육실에서 이루어지지 않고 환자의 삶 속에서 이루어지기 때문에 당뇨병교육자는 자신의 상황을 가장 잘 알고 있는 환자와 협력적 관계를 구축하며 당뇨병 교육·상담을 진행할 필요가 있다. 당뇨병교육자는 당뇨병 교육·상담 시에 환자의 자율성과 선택권을 촉진하며 행동변화를 돕는 안내하기 스타일을 의도적으로 활용할 필요가 있다.

REFERENCES

1. Douaihy A, Kelly TM, Gold MAMotivational interviewing: a guide for medical trainees. New York: Oxford University Press; 2015.
2. Steinberg MP, Miller WRMotivational interviewing in diabetes care. New York: The Guilford Press; 2015.


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