J Korean Diabetes > Volume 22(3); 2021 > Article
해결중심질문을 활용한 당뇨병 교육 및 상담

Abstract

Solution-focused brief therapy (SFBT) utilizes the client's strengths and resources to the fullest to achieve what the client wants, rather than looking at the client's problem pathologically and digging deeper into analysis. Therefore, in this article, we would like to introduce a SFBT that can be usefully applied to the education and counseling of diabetic patients in the clinical field. Pre-session change questions, rewarding questions, miracle questions, exception-finding questions, scaling questions, relationship questions, and coping questions used in SFBT consist of the questions that allow the client to answer positively. In this process, a medical social worker pays full attention to remarks that suggest clues to the client's potential for change, the change the client wants, past experiences that have been successful, and what has already been attempted to make the situation better. Also, when setting goals, it's important to target positive behaviors rather than eliminate the problem and what's important to the patient and small, specific, clear, and actionable things. SFBT no longer focuses on or talks about the client's problem. The client has the resources and strengths to solve the problem. Rather than exploring the cause of the problem, it is important to find a clue to the solution and connect it to actual action, so you can use the solution question techniques to get the client to practice using their strengths. In the treatment field, we recommend that the client remember and ask a few questions with the belief that they can solve them on their own.

서론

어느 날 갑자기 당뇨병이라는 진단을 받게 되면 많은 환자들은 당뇨병 진단을 받아들이기 힘들어 부정, 분노, 두려움, 좌절, 스트레스, 우울 등의 감정을 호소한다. “왜 하필 나에게 이런 일이?”, “인슐린을 한번 맞으면 못 끊는다는데 평생 맞아야 하나?”, “내가 단 것을 너무 많이 먹어서 그런가?”, “합병증으로 고생하다가 합병증으로 죽는 건 아닌가?” 등의 생각으로 힘들어한다. 또한, 당뇨병관리를 하고 있으나 혈당 조절이 기대만큼 잘되지 않거나 관리지침을 따르지 못하는 경우 자신에 대한 분노와 무력감이 지속되어 우울로 변화되는 경우도 만나게 된다[1]. 갑작스럽게 진단된 당뇨병은 환자의 생애주기 발달과정에 영향을 주며 당뇨병 환자가 처해 있는 심리사회적인 요인은 자가관리 행동에 영향을 준다[1,2]. 예를 들어 당뇨병 진단 초기에 가장 많이 발생하는 부정적인 감정은 초기의 당연한 반응이나, 장기간 지속되면 적절한 치료시기를 놓치거나 불규칙한 약 복용, 운동부족, 음주, 흡연 등으로 인해 혈당관리에 소홀하여 조절되지 않은 혈당의 결과를 가져 오는 경우를 초래한다[1].
이에 의료사회복지사는 당뇨병관리를 잘하기 위해서 환자를 어떻게 돕는 것이 최선인가? 라는 고민을 하며 동기면담, 임파워먼트, 변화단계 등 다양한 상담이론들을 활용하고 있다. 해결중심단기치료(solution-focused brief therapy [SFBT])는 내담자의 문제를 병리적으로 보며 깊이 파고들어 분석하기보다는 내담자가 원하는 것을 성취할 수 있도록 내담자의 강점과 자원을 최대한 활용한다[3]. 이에 본 글에서는 치료현장에서 당뇨병 환자의 교육 및 상담 시 유용하게 적용할 수 있는 해결중심단기치료를 소개하고자 한다.

본론

의료사회복지사는 당뇨 교육 및 상담 시 내담자의 해결방법, 강점, 성공했던 경험에 확대경을 들이대고 촉을 세워야 하며, 이러한 경험들이 미래의 원하는 것, 이루고자 하는 것, 가능성과 연결이 되도록 하는 것이 중요하다. Supplementary Table 1은 문제중심 접근과 해결중심 접근을 비교한 것으로, 해결중심단기치료를 이해하는 데 도움이 된다[4].
Supplementary Table 1.
문제중심 접근과 해결중심 접근의 비교
구분 문제중심모델 해결중심모델
문제와 해결의 관계 문제와 해결책 사이에는 필수적인 관계가 있다. 문제를 잘 알아야 한다. 내담자의 문제와 해결은 별개이다.
초점 문제의 진단에 관심을 갖는다. 내담자가 원하는 것에 초점을 둔다.
문제 해결에 중요한 도구 문제에 대한 진단과 사정(진단도구, 평가틀 사용)을 한다. 내담자의 강점과 예외적인 상황에 대한 탐색을 한다.
시간 할애 문제에 관한 정보가 많을수록 유익, 문제와 관련된 개인ㆍ사회력 조사에 많은 시간을 할애한다. 문제와 관련된 개인ㆍ사회력 조사는 최소화한다. 문제가 해결되었거나 문제가 없었던 예외상황에 대한 질문들을 많이 한다.
준거틀 치료자가 전문가이다. 문제해결에 있어 내담자는 저항이 있다. 전문가의 준거틀이 중요하다. 내담자가 그 자신의 문제에 대한 전문가이다. 내담자의 준거틀을 중요시하며, 내담자의 저항은 존재하지 않는다.
해결중심단기치료의 기본 가정은 다음과 같다[3].
  • 변화는 지속적이며 피할 수 없다: 사람이 의사소통하지 않고는 변화하지 않을 수 없는 것처럼.

  • 고장나지 않았다면 고치지 마라. 일단 무엇이 효과가 있는지 알게 되면 그것을 더 많이 하라. 만약 효과가 없다면, 그것을 다시 하지 말고 무언가 다른 것을 하라!

  • 내담자는 개인적·환경적 자원과 강점을 가지고 있다. 치료자가 할 일은 그것을 알아내고, 중요하게 다룰 수 있는 환경을 만들어 주는 것이다.

  • 문제와 해결책 간에는 반드시 논리적인 관계가 있어야 하는 것은 아니다. 치료자의 역할은 내담자의 장애를 고치는 것이 아니라 잠재적인 해결 방안을 발견하고 확장시키는 것이다.

  • 어려운 것이나 다룰 수 없는 것보다는 가능한 것, 변화하는 것에 초점을 두는 것이 좋다(Thomas, Durrant, & Metcalf, 1993)

  • 작은 변화가 더 큰 변화를 가져올 수 있다. 무엇이 가능하고 변화할 수 있나 탐색하기.

  • 치료자는 내담자 중심적이다. 내담자가 자신의 경험에 대한 전문가다. 내담자는 문제를 해결할 자원과 강점을 갖고 있다.

해결중심단기치료에서 상담사의 태도와 역할은 다음과 같다[4].
  • 내담자에 대한 존중

  • 문제의 사정이나 원인 파악보다는 해결책 관심

  • 유사한 문제의 해결과 성공적 경험을 발견, 확인, 인정

  • 내담자의 자원과 강점을 발견, 확인, 지지, 확장

  • 상담자가 내담자 문제해결의 전문가가 아님

  • 진단적·단정적이기보다는 잠정적인 언어 사용

해결중심단기치료에서 사용하는 면담 전 변화에 대한 질문, 보람 질문, 기적 질문, 예외발견 질문, 척도 질문, 관계성 질문, 대처 질문 등은 내담자에게 긍정적인 대답이 나올 수 있도록 하는 질문들로 구성이 되어 있다. 살펴보면 Supplementary Table 2와 같다[3,4].
Supplementary Table 2.
해결구축 질문 기법
질문 목적, 필요시기 질문 예
면담 전 변화 질문 긍정적 상담 분위기 조성 및 문제해결에 중요한 단서를 제공한다. “상담을 약속한 이후부터 지금 사이에 좀 달라진 것이 있나요?달라진 것이 있는지 생각해보세요. 달라진 것 한두 가지만 이야기해주실 수 있으실까요?”
보람 질문 상담의 목표 및 기대를 파악할 수 있으며, 내담자에게 작은 목표를 생각해 낼 수 있게 하는 질문이다. “오늘 상담 후 무엇이 조금 달라지면 상담 온 보람이 있다고 생각하실까요?”
“오늘 상담 후 어떤 것을 보면 내가 상담오기를 잘 했구나 라는 생각이 드실까요?”
예외 질문 내담자가 문제로 생각하고 있는 행동이 일어나지 않은 상황이나 행동 또는 기적과 같은 행동이나 상황이 일어난 경우로 긍정적, 성공적인 것을 찾는 데 도움이 된다. “최근 문제가 일어나지 않았다는 것을 어떻게 아셨나요?”
“문제가 일어나는 때와 그렇지 않은 때의 차이점은 무엇인가요?”
“문제가 해결된다면 그것을 어떻게 알 수 있을까요?”
기적 질문 문제에서 분리하여 해결된 상황을 상상하는 데 도움이 된다. “이제 재미있는 질문을 하나 해보겠습니다. 오늘 상담 후 하루를 마치고 잠을 자는 동안 기적이 일어나서 내가 갖고 있던 문제들이 모두 해결이 되었습니다. 아침에 일어나 기적이 일어났다는 것을 무엇을 보면 알 수 있을까요?”
척도 질문 직관적인 관찰들을 의미 있게 표현할 수 있도록 돕는다. 동기, 자신감, 향상, 상태 등의 수준을 구체적으로 숫자로 표시한다. “1부터 10까지 있는 척도에서 1은 문제가 가장 심각한 상태, 10은 문제가 모두 해결된 상태라면(이루고자 하는, 원하는 목표가 달성된 정도를 의미한다면) 지금 몇 점쯤 된다고 생각하십니까?”
“상담 전에는 몇 점이었습니까? 현재는 몇 점입니까? 다음 주까지는 몇 점이고 싶습니까? 다음 주까지 1점을 올리기 위해서 무엇을 하면 좋을까요?”
관계 질문 내담자에게 중요한 사람들과 연관을 지어 그들의 관점을 점검할 수 있는 기회를 제공한다. ·내담자의 행동이나 환경, 상황 등에 대해 내담자와 관계된 주위 사람들이 어떻게 생각하는가 또는 내담자가 주위의 사람들이나 문제에 어떻게 영향을 주는가를 질문하는 것임.
“(내담자에게 중요한 사람) OO가 당신에게 어떤 말을 해주면 조금 더 도움이 될 수 있을까요?” “당신에게 기적이 일어나면, OO는 무엇이라고 말할까요? “이런 변화로 당신의 딸(가족 혹은 중요한 사람)의 세상은 어떻게 변할 것 같으신가요?”
대처 질문 내담자가 계획했던 것들이 향상되고 있지 않을 때, 어려운 상황이 계속되고 있을 때 사용할 수 있다. ·절망적인 상황에 있는 내담자에게 대처 방안에 관한 질문을 통해 내담자로 하여금 자신이 가진 대처 방안의 기술을 깨닫게 하는 질문임.
“당신이 지금까지 견딜 수 있었던 것은 무엇입니까? 그런 상황에서 어떻게 하루를 보내셨어요? 어떻게 그렇게 하실 수 있었어요? 그렇게 하실 수 있었던 노하우가 있을까요?”
다음은 사례를 중심으로 해결중심단기치료에 사용되었던 질문들을 살펴보고자 한다.

[사례]

당뇨병, 간경화 진단을 받고 치료를 시작하였지만, 현재 음주를 유지하고 있어 배우자와 갈등이 심해지고 있는 50대 환자

[당뇨병 환자]

제가 더 이상 할 수 있는 것이 없는 것 같아요. 여전히 혈당관리는 잘되지 않고, 많이 예민해지고 감정 기복도 많이 심한 것 같아요. 와이프가 “혈당이 몇이냐? 왜 자꾸 술을 마시냐?” 이런 소리를 하면 화가 나고 욱하는 마음이 생겨요. 그래서 저도 모르게 소리를 지르게 되고…. 마시면 안 되는 걸 알지만 술도 마시게 되고…. 물론 미안한 마음이 들죠. 이게 다 내 잘못이지 이런 생각이 들면서 예전처럼 잘 지내고 싶다는 생각도 가끔 들어요.
[의료사회복지사] 4회기 상담 시 사용한 질문을 중심으로 작성함.
  • “정말 힘드셨겠어요. 혈당 조절이 잘되지 않아 속상한 마음이 있으시고, 배우자하고도 예전처럼 잘 지내고 싶은 마음이 있으신 것 같아요.”

    “배우자와의 관계에서 무엇이 달라지기 바란다는 것인지 말씀해주실 수 있으실까요?”
    “배우자분과 관계가 어떻게 달라지기를 원하세요?”
    “그리고 술을 마시면 안 된다고 말씀을 하셨는데 그건 어떻게 아시게 되셨어요?”
    “술을 안 마시는 날도 있으시다는 소리로 들리는데 맞을까요?”
    “어떻게 안 마실 수 있으셨는지 노하우를 알려주실 수 있으실까요?”
    “술을 안 마셨을 때, 어떻게 그렇게 하실 수 있으셨어요?”
    “앞으로 일주일만 술을 안 마시고 단주를 했을 때 어떤 모습일지 상상해보면 어떨까요?”
    “그 모습을 보고 부인과 자녀들은 어떤 말을 해줄까요?”
    “부인의 어떤 모습을 보면 내가 잘하고 있구나 라는 생각이 드시겠어요?”
혈당조절이 잘되지 않는 이유와 어떻게 하면 술을 끊을 수 있을까? 라는 질문을 많이 받아 왔던 환자에게 혈당조절이 잘 되지 않은 이유, 술을 마시는 상황이 아니라 마시지 않을 수 있는 예외상황을 탐색하는 질문들을 사용하였다. 이러한 대화는 희망과 자기효능감을 불러일으키며, 환자에게 맞춤 설계된 해결책 구축을 위한 기초를 마련해 주는 기회가 된다[3].
  • “술을 마시지 않았을 때, 어떻게 그렇게 하실 수 있으셨어요?”

    “그런 상황이 또 언제 있으셨을까요?”
    “그때는 또 어떻게 그렇게 하실 수 있으셨어요?”
    “그때 부인, 자녀들의 반응은 어떠셨어요?”
    “그때 부인의 이야기를 들었을 때 어떤 생각이 드셨어요?”
    “부인과 가족이 환자분의 어떤 점을 칭찬하나요?”
또한, 환자는 부인과 자녀들과 관계가 좋지 않아 아무도 자신을 이해할 수 없고 도와줄 수 없다고 믿고 있었다. 이런 과정에서 환자는 자신의 잘못으로 이렇게 되었다는 죄책감과 자신이 다른 사람에게 귀찮은 존재라고 생각하게 되었다. 관계성 질문은 이러한 환자의 생각에 도전하고, 환자는 가족을 사랑하고 가족들에게 중요한 사람이라는 것을 깨닫게 해주는 데 도움이 된다. 이 과정을 통해 환자는 자신의 원하는 것이 무엇인지, 무엇이 중요한지, 문제를 없애는 것보다는 긍정적인 행동을 목표로, 어떻게 하면 되는지 방법과 대안을 찾는 모습을 보였다. 또한, 자연스럽게 자신이 술을 처음부터 끊지는 못하지만 절주를 하면서 단주를 계획하였으며 완벽하지는 않지만, 혈당관리도 할 수 있겠다는 자신감이 생기게 되었다. 현재 환자는 술을 가끔 마시고 싶다는 생각이 들기도 하지만 단주를 유지하며 부인과의 관계뿐만 아니라 자녀들과의 관계도 조금씩 나아지고 있다고 말을 하고 있다.
여기서 의료사회복지사의 역할은 내담자의 변화의 가능성의 단서, 내담자가 원하는 변화, 과거에 성공했던 경험, 상황이 나아지게 하려고 이미 시도한 것 등을 암시하는 말에 온 신경을 기울이는 것이다. 또한, 목표를 설정할 때 환자에게 중요한 것, 작은 것, 구체적이며 명확하고 행동적인 것, 문제를 없애는 것보다 긍정적인 행동을 목표로 삼는 것이 중요하다. 문제의 종식보다는 바라는 목표의 시작, 환자의 생활에서 현실적이고 성취 가능한 것이어야 끝까지 포기하지 않고 목표를 향해 갈 수 있는 힘과 내적동기가 생긴다는 것을 이 사례를 통해 알게 되었다.

결론

해결중심단기치료의 대상은 아동, 청소년, 노인, 부모, 가족 등이 겪는 학습부진, 우울, 학교폭력, 가정폭력, 치료자 소진, 인터넷 중독, 흡연과 음주, 약물문제 등 다양한 상담현장에서 사용되고 있다[3,4]. 해결중심단기치료에서 의료사회복지사는 본질적으로 한 걸음 뒤에서 이끌며 영향력을 행사하는 자문가 역할을 한다[3]. 특히, 환자의 말이나 상황에 대해 진정으로 알고 싶어 하는 자세(not knowing position)로 해석이나 판단을 하지 않고, 적극적 경청과 해결중심으로 질문하는 것이 매우 중요하다[4]. 환자들은 상담을 받으러 올 때 자신의 나쁜 상황과 문제적 시각에 갇혀 있는 경우가 많다. 그래서 문제의 원인을 탐색하기보다는 해결의 실마리를 찾아서 실제 행동으로 연결시키는 것이 중요하고, 그렇기 위해서 해결 질문 기법들을 사용하여 내담자가 스스로의 강점을 이용해 실천하게 할 수 있다. 해결중심으로의 접근은 더 이상 ‘문제’에 초점을 두거나 ‘문제’에 대해 이야기하지 않으며, “내담자가 전문가이다. 내담자는 문제를 해결할 자원과 강점을 갖고 있다”는 것을 확고하게 해준다[3]. 치료현장에서 내담자가 스스로 해결할 수 있다는 믿음을 갖고 몇 가지 질문을 기억해서 물어보길 권유하며 이 글을 마무리하고자 한다.

REFERENCES

1. Korean Diabetes Association. (recommended by expert) Understanding and managing diabetes. Seoul: Korean Diabetes Association; 2016.
2. Park MJ. Psychosocial evaluation of diabetes patients. J Korean Diabetes 2012;13:215-8.
crossref
3. Nelson TS, Thomas FN. eds. Handbook of solution-focused brief therapy: clinical applications. In: Kim HJ, Seoul: Hakjisa; 2017. c2007..
4. De Jong P, Berg IK. eds. Interviewing for solutions. 3rd ed.In: Huh NS, Noh HR, Seoul: Pakhaksa; 2015. c2008..


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