당뇨병환자는 고혈압 발생을 조기에 진단하고 혈압 조절 목표에 맞게 치료하는 것이 매우 중요하며, 고혈압의 진단, 치료, 예후 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 정확한 혈압측정이다. 혈압은 측정 환경과 부위, 임상상황에 따라 변동성이 크기 때문에 표준방법으로 측정해야 하며, 병원을 방문할 때마다 혈압을 측정하도록 한다[5]. 진료실에서 측정하는 혈압의 제한점으로 인해 진료실 밖 혈압측정도 강조되는데, 가정혈압측정이나 활동혈압측정을 통해 백의고혈압, 가면고혈압을 진단할 수 있고, 치료 효과를 판정하는 데에 유용하다[6,7]. 이번 개정안에서는 진료실 밖 혈압측정으로, 가정혈압측정 외에 활동혈압측정도 권고안에 추가하였다.

또한 이번 개정안에서 당뇨병환자의 혈압 조절 목표가 변경되었다. 이전 2023 진료지침에서는 심혈관질환이나 심혈관위험인자를 동반하지 않은 당뇨병환자에게서 혈압 조절 목표는 140/90 mm Hg 미만으로 하고 심혈관질환이 있거나 표적장기 손상 또는 심혈관위험인자를 동반한 당뇨병환자에게서 혈압 조절 목표는 130/80 mm Hg 미만으로 권고하였으나[8], 이번 개정안에서는 모든 당뇨병환자의 혈압 조절 목표를 130/80 mm Hg 미만으로 하는 것으로 변경되었다[5]. 그 근거로 엄격한 혈압 조절이 이득이 있는지 알아보기 위한 임상연구들이 있었다. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 연구에서 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구의 참여 기준에 따라 다시 재분석한 결과에서 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 유지한 경우 심혈관이득이 있었다[9]. 2021년 발표된 Strategy of Blood Pressure Intervention in the El-derly Hypertensive Patients (STEP) 연구에서는 60∼80세의 고혈압환자(당뇨병환자 19.1% 포함)를 대상으로 수축기혈압을 110∼130 mm Hg로 조절한 환자군의 심혈관사건 위험이 130∼150 mm Hg로 조절한 군보다 26% 감소하였고[10], 2023년 발표된 Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Lowering Treatment in Reducing Risk of Vascular Events (ESPRIT) 연구에서는 심혈관질환 고위험군(당뇨병환자 38.7% 포함)을 대상으로 수축기혈압 120 mm Hg 미만으로 조절했을 때 140 mm Hg 미만으로 조절한 군보다 심혈관사건이 12% 감소하였다[11]. 2025년 발표된 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD) 연구에서도 수축기혈압 120 mm Hg 미만으로 조절했을 때 140 mm Hg 미만으로 조절한 군보다 주요심혈관사건 위험이 21% 감소하였다. 다만, 증상 있는 저혈압 및 고칼륨혈증은 엄격조절군에서 증가하였다[12]. 당뇨병환자에게서 확장기혈압의 조절 목표에 대한 연구로 Hypertension Optimal Treatment (HOT) 연구의 하위분석에서는 확장기혈압 조절 목표를 각각 90, 85, 80 mm Hg의 세 군으로 나눠 비교했는데, 당뇨병이 없는 고혈압환자와 다르게 당뇨병환자에서는 확장기혈압이 낮을수록 심혈관이익을 보였다[13]. 심혈관질환의 발생 위험이 적은 당뇨병에서 수축기혈압 130 mm Hg 미만으로의 적극적인 혈압 조절이 이득이 있다는 임상적인 증거는 없으나 동반된 위험인자가 하나도 없는, 심혈관질환의 발생 위험이 저위험에 해당되는 당뇨병환자들은 5% 미만이기 때문에 저위험 당뇨병을 분류하는 것의 임상적인 의의가 크지 않을 것으로 판단된다[14]. 이에 모든 당뇨병환자들에서 목표혈압을 130/80 mm Hg 미만으로 할 것을 권고하는 것으로 변경하였다.

혈압이 120/80 mm Hg 이상인 당뇨병환자는 정상혈압 유지를 위하여 체중조절, 적절한 운동 및 식사조절을 포함한 생활습관교정을 해야 한다. 고혈압은 반복적으로 진료실혈압이 140/90 mm Hg 이상일 때 진단하며, 고혈압에 대한 약물치료는 고혈압을 진단받은 환자에게 시행한다[5,15]. 당뇨병환자에게서 항고혈압제 선택 시 사용할 수 있는 약물로는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제가 있으며, 약물의 종류에 따라 심혈관질환의 예방 효과에 차이는 없어 모든 항고혈압제를 일차약물로 사용할 수 있다[16]. 다만, 알부민뇨나 관상동맥질환을 동반한 당뇨병환자에게 항고혈압제로 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 우선 사용한다[17-20]. 일차약물로 혈압 조절이 되지 않는 경우 서로 다른 기전을 가진 약물들의 병용요법을 한다[21]. 다만 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제의 병용은 하지 않는다[22]. 혈압이 160/100 mm Hg 이상인 경우 적극적인 생활습관교정과 함께 처음부터 2제 이상의 병용요법을 한다[15,23] (Fig. 1).

지난 2023 진료지침에서 심혈관질환 위험도에 따라 LDL 콜레스테롤의 조절 목표가 세분화되고 강화되었는데[8], 이번 진료지침에서도 이를 유지하였다. 지질 관리의 일차적인 목표는 LDL콜레스테롤의 조절이다. LDL콜레스테롤의 조절 목표를 결정하기 위해 심혈관질환 및 표적장기손상(알부민뇨, 추정사구체여과율 60 mL/min/1.73 m² 미만, 망막병증, 좌심실비대)을 포함한 동반질환, 주요 심혈관위험인자(연령, 관상동맥질환 조기발병 가족력, 고혈압, 흡연, HDL (high density lipoprotein)콜레스테롤 40 mg/dL 미만), 당뇨병의 유병기간을 먼저 파악한다. 심혈관질환을 동반한 경우 LDL 콜레스테롤 농도를 55 mg/dL 미만, 그리고 기저치보다 50% 이상 감소하도록 조절하고, 유병기간이 10년 이상이거나 주요 심혈관위험인자 또는 표적장기손상을 동반한 경우 LDL콜레스테롤 농도를 70 mg/dL 미만으로 조절한다. 표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관위험인자를 동반한 경우 LDL 콜레스테롤 농도를 55 mg/dL 미만으로 조절하며, 유병기간이 10년 미만이고 주요 심혈관위험인자를 동반하지 않은 경우 LDL콜레스테롤 농도를 100 mg/dL 미만으로 조절한다[5,24].

지질 관리를 위해 적극적인 생활습관교정을 교육하고 실행 여부를 추적관찰한다. 생활습관으로 LDL콜레스테롤의 목표치에 도달하지 못한 경우 약물치료를 하는데, 일차약물로 스타틴을 사용하고[25,26], 최대내약용량(maximum tolerable dose)의 스타틴으로 목표치에 도달하지 못한 경우 에제티미브를 추가한다[27]. 심혈관질환이 있는 당뇨병환자에서 에제티미브를 추가한 후에도 목표치에 도달하지 못한 경우 스타틴과 PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)억제제의 병용을 고려한다[28] (Fig. 2). PCSK9을 표적으로 하는 siRNA (small interfering ribo-nucleic acid)인 인클리시란(inclisiran)은 투여 간격이 6개월로 단일클론항체에 비해 투여 빈도를 줄일 수 있고, 심혈관질환자 또는 심혈관질환의 고위험군을 대상으로 한 ORION 연구에서 LDL콜레스테롤을 49∼52%까지 감소시켰으나[29], 심혈관질환 위험에 대한 효과는 근거가 필요하다.

고중성지방혈증(150 mg/dL 이상)의 경우 금주와 체중감소를 포함한 생활습관교정과 혈당조절 등의 이차적인 요인에 대한 치료를 우선적으로 한다. 심한 고중성지방혈증(500 mg/dL 이상)의 경우 급성췌장염의 위험을 낮추기 위해 페노파이브레이트, 오메가-3지방산 등의 약물치료를 한다[30].

항혈소판제 사용에 있어 이번 진료지침에서 개정된 바는 없다. 심혈관질환을 동반한 성인 당뇨병환자에게 이차예방 목적으로 아스피린(1일 100 mg)을 사용한다. 심혈관질환을 동반한 성인 당뇨병환자가 아스피린 알레르기가 있는 경우 클로피도그렐(1일 75 mg)을 사용한다. 심혈관질환의 위험이 높으나 출혈 위험이 높지 않은 성인 당뇨병환자에게 일차예방 목적으로 아스피린(1일 100 mg)을 사용할 수 있다[5].

이차예방 목적으로 아스피린을 투여하는 것은 위해보다 이득이 크므로, 심혈관질환 병력이 있는 당뇨병환자에게는 이차예방 목적으로 아스피린을 권고한다[31]. 당뇨병환자에게서 일차예방을 위한 아스피린의 사용은 심혈관질환 예방 효과와 출혈위험성을 충분히 고려하여 결정하는 것이 필요하 다. 현재까지의 연구 결과를 반영한다면 70세 이상 고령이거나 심혈관위험도가 낮은 경우 아스피린의 사용은 이득 대비 부작용 발생의 위험도가 높을 것으로 예측된다. 미국당뇨병학회 진료지침에서는 혈관질환의 병력이 없는 50세 이상의 당뇨병환자 중 조기 심혈관질환의 가족력, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 만성신장질환이나 알부민뇨 등의 부가적인 위험인자 중에서 최소 한 가지 이상을 가지고 있는 동시에 출혈의 위험이 높지 않은 것이 확인된 경우 일차예방을 위한 아스피린의 투여를 권고하고 있으며, 심혈관질환 예방과 출혈의 위험도에 대해 충분한 상의 후 결정하도록 하고 있다[32]. 10개 연구의 34,069명의 당뇨병환자만을 대상으로 하여 기저 심혈관위험도에 따라 분석한 최근 메타분석 결과, 저위험군에서는 위험도를 낮추지 못하였으며, 중등도 및 고위험군에서는 주요 심혈관질환 위험도를 12% 낮추었다[33].