Corresponding author: Ju Hee Lee Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Chungnam National University Hospital, Chungnam National University College of Medicine, 266 Munhwa-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea, E-mail: 서론
과학기술의 발전과 더불어 의료기술 역시 최근 빠른 속도로 발전을 이루었으며, 특히 당뇨병 분야에서 그 진보가 두드러진다[1]. 현재 당뇨병 환자뿐만 아니라 건강에 관심이 많은 개인의 경우에도 본인의 의지에 따라 실시간연속혈당측정기(real-time continuous glucose monitoring, rtCGM)를 자기관리 목적으로 손쉽게 구매하여 활용할 수 있다. 그러나 적극적인 혈당조절을 통한 각종 합병증의 예방이 중요한 입원 환자에게는 기술 발전의 수혜가 미치지 못하고 있다.
한편, 입원 환자를 위한 적극적인 혈당 모니터링에 대한 수요는 지속되어 왔다. 1990년대 후반 이후 혈관 확보를 통한 침습적 방법의 실시간혈당측정기가 제시되었으나, 임상 현장에서 널리 활용되지는 못하였다[2]. 2000년대에는 간질액 포도당을 측정하는 비침습적 방법의 개인용 rtCGM이 개발되어 외래 환자에서 미국 식품의약청(U.S. Food and Drug Ad-ministration, FDA) 승인을 받아 사용되기 시작하였다. 이후, 코로나19 팬데믹을 계기로 무선 실시간혈당측정기술이 의료진의 병원균 노출을 줄일 수 있는 수단으로 주목 받으며 FDA 의 예외적 승인을 받아 입원 환자에게 사용되기 시작하였다[3]. 이에 대한 경험과 입원 환자 대상 rtCGM 활용의 임상 연구 결과를 바탕으로 최근 발표되는 임상 지침에서도 입원 환자에게 rtCGM의 효용성이 제시되기 시작하였다[4-6].
입원 환자는 외래 환자와 달리 식사 시간 및 식사량과 칼로리가 의료진에 의해 엄격히 조절되기에, 이론상 혈당조절에 유리한 조건이다. 그러나 실제로는 환자의 기저질환과 혈당에 영향을 줄 수 있는 약물의 투약 등으로 인하여 혈당조절이 제대로 이루어지지 않는 경우가 많다. 특히, 간호사 한 명이 여러 명의 환자를 동시에 관리해야 하는 국내 의료 환경 안에서 고빈도 혈당측정 기반의 인슐린용량 조절 프로토콜 적용에 어려움이 있고, 혈당조절에 의한 환자의 임상 경과 개선이 바로 눈앞에서 보이지 않아 환자 관리에 있어서 우선순위가 밀리게 된다.
본 시론에서는 입원 환자에서 rtCGM 활용에 대한 근거 및 효과를 살펴보고, 더불어 저자의 경험을 바탕으로 입원 환자에서 효과적이고 현실적인 rtCGM 활용 전략을 제시하고자 한다.
입원 환자에서 rtCGM 활용의 근거 및 효과
1. 정확성
입원 환자에서 rtCGM의 효용성에 대한 의문은 CGM이 혈액 포도당이 아닌 간질액의 포도당을 측정한다는 데에서 생겨난다. 입원 환자는 간질액의 부피 및 구성 성분 변화가 빈번하게 일어나며, 이로 인해 측정 정확도에 영향을 줄 수 있다. 또한 치료에 필요한 다양한 약물들의 투약이 센서의 산화환원 반응을 교란할 수 있다[7].
그러나 프리스타일 리브레(FreeStyle Libre) 1과 덱스콤(Dexcom) G6는 입원 환자에서 MARD (mean absolute relative difference) 9.4∼15.6%, Clarke Error Grid 분석에서 zone A와 B의 비율이 90∼97%를 기록하는 등 준수한 정확도를 보였다[8]. 이후 출시된 리브레 2 및 덱스콤 G7은 기존의 제품보다 MARD가 각각 약 2.8% 및 0.8% 감소하며 성능이 더욱 향상되어 입원 환자에서의 추가적인 MARD 향상도를 기대해 볼 수 있다. 그러나 여전히 특정 환자에서는 센서 작동 오류 또는 과도한 오차가 발생할 수 있음을 주지해야 한다.
2. 임상적 효용성
입원 환자에서 rtCGM의 안전성과 정확도가 확인되면서 이를 이용한 임상적 활용을 평가하는 임상 연구들이 진행되기 시작하였다. 2022년 Spanakis 등[9]은 인슐린 일일다회주사(multiple daily injection)를 하는 입원 환자에서 rtCGM 적용이 목표범위내시간(time in range, TIR)과 평균혈당에 있어 유의한 차이는 보이지 않으면서 반복적인 저혈당 발생을 감소시켰다고 보고하였다[9]. 이 연구에서 혈당조절 상태는 rtCGM을 이용하여 관찰하였으나 인슐린용량 조절은 기존의 현장혈당검사(point-of-care blood glucose test) 기반의 인슐린 조절 알고리듬을 사용하였다. 2025년에는 rtCGM 적용에 더불어 rtCGM 결과에 기반한 인슐린용량 조절 알고리듬을 개발 및 적용한 임상 연구가 발표되었고, TIR의 약 15% 개선 효과를 확인하였다[10].
임상 연구 결과를 요약하면, 입원 환자에서 rtCGM은 혈당조절 개선 효과(TIR 증가 및 목표 혈당에까지 도달하는 시간 감소)와 함께 경고음 등을 통한 저혈당 발생을 인지할 수 있게 하고, 임상적으로 의미 있는 저혈당 발생 건수를 줄이며, 모세혈관 채혈 횟수 감소 및 혈당 변화에 좀 더 빨리 대응하여 환자와 간호사의 만족도를 높일 수 있었다[11]. 더불어 코로나19와 같은 팬데믹 상황에서 혈당을 원격으로 모니터링함으로써 감염병에 대한 의료진의 노출을 줄이고 보호장비 사용을 줄일 수 있다.
3. 임상진료지침
미국당뇨병학회에서는 1형당뇨병뿐만 아니라 인슐린치료를 하고 있는 모든 당뇨병환자와 더불어 경구혈당강하제를 사용하고 있는 2형당뇨병 환자에서도 CGM을 사용할 것을 권고하고 있다. 그러나 입원 환자에서는 아직까지 다소 보수적인 입장을 취하고 있으며 기존에 CGM을 사용하는 환자가 입원하는 경우 지속적으로 사용해야 한다고만 제시하고 있다[4].
4. 활용 방안
현재 rtCGM 기술은 자동 인슐린주입(automated insulin delivery) 시스템과 결합되어, rtCGM으로 얻은 포도당 수치에 따라 기저인슐린주입 속도를 자동으로 조절하여 보다 생리적인 인슐린분비를 구현하고 있다. 최근 상용화되고 있는 제품의 경우 1형당뇨병 환자에서 기저인슐린주입 조절 알고리듬이 적용되는 자동 모드 사용으로 TIR 60∼70%를 달성하고 있다[12]. 현재 미국에서 1형당뇨병 혹은 2형당뇨병이 있는 입원 환자를 대상으로 자동 인슐린주입 시스템 적용을 통한 효과와 안전성을 평가하는 무작위대조임상시험이 진행되고 있으며 이에 대한 결과 역시 기대된다[13].
입원 환자에서 rtCGM 사용의 제언
입원 환자에서 rtCGM 활용이 적절히 이루어지려면, 먼저 입원 환자 중 rtCGM이 도움이 될 수 있는 환자를 선별하고, 대상자에게 적극적으로 적용하여 각 기관에서 입원 환자에서의 rtCGM 활용 경험을 축적해야 한다. 또한 의료진이 환자의 혈당검사 결과를 효과적으로 모니터할 수 있는 별도의 입원 환자용 혈당 모니터링 시스템을 갖추어야 한다. 더불어 rtCGM 결과에 따른 인슐린용량 조절 알고리듬 개발, 저혈당 및 고혈당에 대한 구체적인 대응 프로토콜 등 rtCGM 결과를 활용한 의사 결정 과정의 체계화가 필요하다[14].
결론
디지털헬스케어 기술은 당뇨병관리의 패러다임을 변화시키고 있다. 입원 환자에서도 rtCGM을 이용한 혈당조절 향상을 통해 입원 환자의 사망률 및 합병증 감소, 입원 기간 감소를 기대할 수 있다. 입원 환자 CGM 적용을 위해서는 입원 환자 대상 CGM 적응증 및 활용 프로토콜을 체계화하고 병원 내 CGM 운영 인력 확보 및 교육과 함께 관련 행위에 대한 수가 신설 및 제도화가 필요하다. 이를 통해 당뇨병을 동반한 입원 환자 진료의 질을 향상시키고 더 나아가 중증 환자 치료를 위한 입원 환자 기반 디지털헬스케어 발전에도 기여할 수 있을 것이다.
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