Corresponding author: Yunjung Cho Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Incheon St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 56 Dongsu-ro, Bupyeong-gu, Incheon 21431, Korea, E-mail: 서론
전 세계적으로 고령 인구의 증가와 함께 당뇨병과 근감소증(sarcopenia)의 동반 유병률이 빠르게 증가하고 있다[1-3]. 근감소증은 노화에 따른 근육량, 근력, 신체 기능의 감소를 특징으로 하는 근골격계 질환이며, 특히 2형당뇨병 환자에서 유병률이 더 높고, 낙상, 장애, 입원 및 사망률 증가와 같은 임상적 불량 예후와 밀접하게 관련되어 있다[1,3,4]. 메타분석에 따르면, 2형당뇨병 환자에서 근감소증의 유병률은 약 18%로 보고되며, 이는 비당뇨병군에 비해 높은 수치이다[1,2]. 당뇨병환자에서 근감소증이 높은 유병률을 보이는 원인으로는 고혈당으로 인한 대사스트레스, 만성염증, 산화스트레스, 미토콘드리아 기능 이상, 인슐린저항성 등 다양한 병태생리 기전이 제시되고 있다[5,6]. 특히 골격근은 인슐린감수성의 주요 표적 기관으로, 근육량 감소는 전신 대사 불균형을 심화시켜 당뇨병의 악화와도 연관된다. 반대로 근감소증 자체가 당뇨병의 발병 위험을 높이는 이중 경로(bidirectional relationship)로도 제기되고 있다[4]. 이에 따라 근감소증은 단순한 노화 관련 변화가 아닌 당뇨병의 구조적 합병증으로 재인식되어야 한다는 주장이 제기되고 있으며, 이에 대한 예방 및 치료 전략 수립이 시급한 실정이다[7,8]. 본 원고는 당뇨병환자에서의 근감소증에 대한 예방 및 치료 전략을 중심으로 최근 가이드라인과 연구 결과를 바탕으로 한 통합적 접근을 제시하고자 한다. 특히 고위험군 조기 선별, 운동 및 영양 중재, 약물 치료의 가능성, 당뇨병 특이적 고려사항 등을 중심으로 구성하였다.
본론
1. 근감소증의 예방 전략
1) 조기 선별 및 평가
근감소증은 시간이 지남에 따라 점진적으로 진행되기 때문에 조기 발견과 예방적 접근이 무엇보다 중요하다. 특히 당뇨병환자에서는 근육 소실과 대사이상, 만성염증 등이 복합적으로 작용하여 근감소증 발생 위험이 높아, 정기적인 선별과 임상 평가가 필수적이다[2,9]. 국제 진단기준은 근감소증을 단일 개념이 아닌 ‘단계적 진단’의 관점에서 접근하고 있다. 유럽 노인 근감소증 작업 그룹(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP) [10] 및 아시아 근감소증 작업 그룹(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS) [9]에서는 공통적으로 근력 저하를 초기 지표로 간주하며, 이후 근육량 감소 및 신체기능 저하 여부를 통해 근감소증의 정도를 평가하도록 권고하고 있다. 특히, AWGS는 아시아 고령 인구의 특성을 반영하여 ‘possible sarcopenia’ 개념을 제시하였으며, 이는 단순한 근력 저하나 보행속도 감소만으로도 선별적 개입을 시작해야 함을 의미한다[9].
근감소증의 조기 선별을 위해 가장 널리 활용되는 방법은 다음과 같다[9]. Strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls (SARC-F) 설문지는 일상생활 기능 저하에 대한 5개 문항(힘, 보행 보조 필요, 의자에서 일어나기, 계단 오르기, 낙상 경험)을 기반으로 하며, 총점이 4점 이상일 경우 근감소증 고위험군으로 간주된다. 손아귀 악력(handgrip strength)은 간편하면서도 전신 근력을 반영하는 지표로, AWGS 기준으로 남성 < 28 kg, 여성 < 18 kg이면 근력 저하로 간주된다. 종아리 둘레는 남성 < 34 cm, 여성 < 33 cm일 경우 근감소증 가능성을 시사하며, 보행속도 < 1.0 m/s 또는 5회 의자 일어나기 검사에서 12초 이상 소요될 경우 신체기능 저하로 평가된다.
메타분석에 따르면, 당뇨병환자에서 근감소증의 주요 위험 요인으로는 고령, 당화혈색소(glycated hemoglobin, HbA1c)의 상승, 당뇨병 유병기간, 복부 내장지방 증가, 고감도 C-반응단백질(high-sensitivity C-reactive protein) 상승, 당뇨병신장질환 등이 제시되었다[1]. 또한 낮은 신체활동 수준, 영양결핍, 비타민 D 부족, 장시간 수면, 우울감 등도 독립적인 위험 요인으로 보고되고 있다[2]. 따라서 고령 또는 HbA1c ≥ 8%인 환자, 당뇨병 유병기간이 10년 이상이거나 당뇨병합병증이 동반된 환자에서는 조기 선별 및 근기능 평가를 통한 예방적 개입이 적극적으로 고려되어야 한다.
2) 운동 중재
운동은 근감소증의 예방과 치료에 있어 가장 근본적이고 강력한 중재 중 하나이다. 운동은 근육량 증가뿐 아니라, 근기능 및 신체활동 유지, 낙상 위험 감소, 인슐린감수성 개선 등의 다면적 효과를 갖는다[11,12]. 특히 당뇨병환자에서는 운동을 통한 골격근의 포도당 이용 증진과 대사 개선 효과가 병행되어 근감소증과 당뇨병의 악순환 고리를 끊는 데 중요한 역할을 한다.
근감소증에 효과적인 운동은 크게 저항운동(resistance exercise)과 유산소운동(aerobic exercise)으로 나눌 수 있다. 이 중 저항운동은 근육량과 근력을 가장 직접적으로 증가시킬 수 있는 방식으로, 고령자의 근감소증 예방 및 치료에 필수적인 요소이다[13,14]. 메타분석에 따르면, 고령자를 대상으로 한 저항운동은 사지근육량과 악력, 보행속도 등의 기능적 지표를 유의미하게 개선시키는 것으로 나타났다[13]. 유산소운동은 심폐지구력 향상, 체지방 감소, 낙상 예방 및 심혈관질환 예방에 도움이 되며, 당뇨병환자에서 인슐린민감성 개선과 체중 조절 측면에서도 중요한 역할을 한다[11,15]. 가장 이상적인 접근은 저항운동과 유산소운동의 병합 프로그램이다[11,15,16]. 고령의 당뇨병환자에게는 개별 맞춤형 운동 처방이 필요하며, 특히 당뇨병말초신경병증, 심혈관질환 병력, 저혈당 위험 여부를 고려한 안전한 강도 조절이 선행되어야 한다[15,16]. 미국 스포츠 의학 대학(American College of Sports Medicine) 및 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)에서 추천하는 운동 빈도와 강도는 주 2∼3회의 저항운동, 대근육군 대상 2∼3세트, 8∼12회 반복을 권장하고, 유산소운동은 주 3∼5회, 중강도 기준 하루 30분 이상을 제안하고 있다[15]. 대한당뇨병학회(Korean Diabetes Association)에서 발간한 2023 당뇨병 진료지침에 따르면 2형당뇨병 환자에서 유산소운동은 일주일에 150분 이상, 중강도 이상으로, 연속해서 2일 이상 쉬지 않고, 적어도 3일 이상 하며, 저항운동은 일주일에 2회 이상 시행하는 것을 권고하고 있다[17].
3) 영양 중재
영양은 근감소증의 예방과 치료에 있어 운동과 더불어 가장 중요한 축을 이룬다[18]. 특히 고령의 당뇨병환자는 식욕 저하, 저작ㆍ삼킴 기능 저하, 다약제 복용 등으로 인해 단백질 및 필수 영양소 섭취가 불충분한 경우가 많아 계획적이고 구조화된 영양 보충 전략이 필요하다[19].
단백질 섭취는 근합성을 자극하고 근육 손실을 방지하기 위한 가장 중요한 요소이며, 체중 kg당 1.0∼1.2 g/day가 권장된다. 근감소증이 의심되거나 고위험군의 경우에는 1.2∼1.5 g/kg/day까지 섭취가 필요하다[20]. 류신(leucine)을 포함한 가지사슬아미노산(branched-chain amino acid)은 단백질 합성 경로를 자극하며 고령자의 근육 반응 저하를 극복하는 데 도움이 된다[18]. 비타민 D, 오메가-3 지방산도 근육 기능 유지에 긍정적인 영향을 미치며, 특히 비타민 D는 혈중 25(OH)D 농도 30 ng/mL 이상을 유지하도록 권장된다[18]. β-Hydroxy β-methylbutyrate (HMB)는 류신의 대사산물로 근육 손실 억제 효과가 있는 것으로 보고되었으며, 고령 당뇨병환자에서도 보충제로 고려될 수 있다[18]. 또한 총 에너지섭취 부족과 저영양 상태는 근감소증 발생 위험을 유의미하게 증가시키는 요인이며, 이를 조기에 평가하고 개입하는 것이 중요하다[1]. 특히 저영양 상태가 근감소증 발생 위험을 최대 4.3배 증가시키며, 당뇨병환자에서는 이러한 위험이 더욱 높다고 제시한 연구가 있다[21]. 또한 최근 연구에서는 에너지섭취 부족이 근감소증 발생과 밀접한 관련이 있다는 점도 강조되고 있다[1]. 따라서 단백질뿐 아니라 총 에너지섭취, 칼슘, 비타민 B 군, 수분 상태 등을 종합적으로 조기에 평가하고 개입하는 것이 중요하다[18].
4) 기타 생활습관 조절
흡연과 과음은 염증반응, 호르몬 불균형, 체성분 변화 등을 유발하여 근감소증의 진행을 가속화시킬 수 있다[22]. 흡연은 말초순환 장애를 유발하며, 흡연자가 비흡연자에 비해 근감소증 위험이 높다고 보고되었다[2,22]. 음주는 경미한 수준에서는 큰 영향을 미치지 않으나 과음은 근기능 저하 및 낙상 위험 증가와 관련되며, 영양 불균형과 근단백질 합성 저해에 영향을 미친다[2,18,22].
수면의 양과 질 역시 근기능 유지에 영향을 미친다. 9시간 이상의 과도한 수면과 수면장애는 신체활동량 감소 및 호르몬 불균형을 통해 근감소증 위험을 높일 수 있으며, 수면의 질 저하는 성장호르몬 분비 저하로 이어져 근육 회복에 악영향을 미칠 수 있다[2,23]. 또한 우울감, 불안, 사회적 고립, 스트레스 등 정신적 요인은 신체활동 감소와 식사 불균형을 유발하여 근감소증을 촉진하는 요소가 될 수 있다[2,18]. 이에 따라 ADA는 당뇨병자기관리 교육의 일환으로 운동, 영양, 행동요법의 통합적 접근을 권장하며, 고령 당뇨병환자의 기능 유지 및 근감소증 예방을 위해 정기적인 신체활동 유지, 영양 관리, 수면 위생, 스트레스 관리 및 사회활동 참여, 규칙적인 생활 리듬 형성이 중요하다고 강조하고 있다[24].
2. 근감소증의 치료 전략
1) 다학제적 통합 치료 접근
근감소증의 치료는 단일 요법보다는 운동, 영양, 만성질환 관리가 통합된 다학제적 접근이 가장 효과적인 것으로 평가된다[16,18]. 특히 당뇨병환자에서는 근기능 유지와 더불어 혈당조절, 영양 상태, 신장기능, 합병증 동반 여부 등을 고려한 전인적 치료가 필요하다[16]. ADA는 고령 당뇨병환자에서 혈당조절 목표보다 기능 유지와 삶의 질 향상에 중점을 두는 ‘기능 중심 치료’를 강조하고 있다[3]. 이에 따라 근감소증 평가도 단순한 근육량보다는 악력, 보행속도, 의자 일어나기 검사 등 신체 기능 중심 지표를 활용해야 한다[10]. 또한 환자의 일상활동(activities of daily living, ADL) 수행능력 및 도구일상활동(instrumental ADL) 수행능력을 고려한 맞춤형 개입이 필수이며, 치료 초기부터 주기적인 기능 평가를 통해 개입 전략을 조정해야 한다. 고령의 근감소증 동반 당뇨병환자에서는 특히 악력, 보행속도, 5회 의자 일어나기 검사 등을 이용한 정기적인 기능 평가가 권장되며, 이를 통해 치료 효과 평가뿐 아니라 환자의 자립도 변화 감지를 위한 유용한 도구로 활용될 수 있다[10]. 또한 필요시 단백질 보충제, 운동 지도, 낙상 예방 교육 등을 병합한 통합 프로그램이 권장된다[18]. 실제 임상에서는 당뇨병관리팀, 영양사, 물리치료사, 사회복지사 등이 연계된 통합 진료 체계가 효과적이며, 낙상 예방, 근기능 회복, 식습관 개선 등에도 실질적인 도움이 된다[16].
2) 약물 치료의 현재와 가능성
현재까지 근감소증에 대해 정식으로 승인된 약물 치료제는 없으며, 다양한 후보 물질이 임상시험 단계에 있다. 가장 활발히 연구되고 있는 약물로는 안드로젠 유사제(testosterone 및 selective androgen receptor modulators [SARMs]), 마이오스타틴 억제제(myostatin inhibitors), 그렐린 작용제, HMB 등이 있다[25].
테스토스테론은 근육량과 근력을 증가시킬 수 있으나 고령자나 심혈관질환 병력이 있는 환자에게는 심각한 부작용 위험이 있다[25]. SARMs은 선택적으로 안드로젠 수용체에 작용하여 근육을 증가시키는 일부 긍정적 효과를 보였으나 장기적인 안전성은 확립되지 않았다[25]. 마이오스타틴 억제제는 근세포 성장 억제를 차단함으로써 근육량 증가에 기여할 수 있으나 기능 개선 효과는 제한적이며, 일부 환자에서는 부작용이 보고되고 있다[25]. 그렐린 작용제는 식욕 및 성장호르몬 분비를 증가시켜 근육 회복을 촉진할 가능성이 있으며 일부 연구에서는 고령 당뇨병환자에서 긍정적 결과가 보고되었다[16]. 이 외에도 류신 및 HMB는 경구 보충 형태로 일부 효과가 확인되었으며, 약물보다 접근이 쉬운 대안으로 활용 가능하다[18].
3) 당뇨병 특이적 고려사항
당뇨병은 근감소증의 주요 위험 요인이며, 그 진행을 가속화하는 대사 질환이다. 특히 2형당뇨병은 인슐린저항성과 만성염증, 산화스트레스, 미토콘드리아 기능 저하 등의 병태생리를 통해 골격근 단백질의 분해를 촉진하고 근육 합성을 저해하는 것으로 알려져 있다[5,26]. 이러한 기전은 인슐린유사성장인자-1 (insulin-like growth factor-1) 감소, PI3K/Akt/FoxO 경로 억제, ubiquitin-proteasome system 활성화 등을 포함한다[5].
고혈당 역시 근세포 내 대사스트레스를 유발하고, 최종당화산물(advanced glycation end products)의 축적과 세포내 염증반응을 통해 근육 기능 저하에 기여한다[5]. 실제로 한국 남성을 대상으로 한 연구에서 HbA1c가 8.5% 이상인 경우 하지 근육의 질 저하가 유의하게 나타났다는 결과가 있다[27]. 또한 복부 내장지방 증가는 인슐린저항성 악화와 염증 인자 분비 증가로 이어져 근감소증 위험을 높이는 요소로 작용하며, 내장지방이 증가한 2형당뇨병 환자에서 근육량 감소가 더욱 뚜렷하게 나타났다[28].
당뇨병합병증 또한 근기능 저하에 영향을 준다. 예를 들어, 당뇨병신경병증은 보행 기능과 균형 유지에 영향을 주며, 당뇨병신장질환은 대사산물 축적으로 인해 단백질 대사에 부정적인 영향을 미친다[2,29]. 또한 단백뇨와 사구체여과율 감소는 영양소 손실과 저단백혈증을 유발하여 근육 보존에 불리하게 작용할 수 있다[1,30].
이러한 기전적, 임상적 근거들을 바탕으로, 당뇨병환자의 근감소증 관리는 단순한 신체 기능 회복을 넘어 당뇨병합병증 예방과 예후 개선을 위한 필수 전략으로 간주되어야 한다. 따라서 근감소증을 당뇨병의 ‘만성 합병증’ 중 하나로 인식하고 조기 선별 및 통합적 치료 개입을 고려해야 한다는 점에서 임상의의 인식 제고가 필요하다.
결론
근감소증은 고령 인구에서 흔히 발생하는 질환이지만, 당뇨병환자에서는 그 유병률과 임상적 영향이 훨씬 더 심각하다. 인슐린저항성, 염증, 고혈당, 합병증 등이 복합적으로 작용하여 근육량과 기능을 손상시키며, 이는 낙상, 입원, 자립도 저하 및 사망률 증가로 이어진다. 근감소증은 이제 당뇨병의 구조적 합병증 중 하나로 간주되어야 하며, 이를 위한 예방과 치료 전략은 진료에서 필수적인 고려사항이 되어야 한다.
본 원고에서는 당뇨병환자에서의 근감소증 예방 및 치료에 있어 조기 선별 도구의 활용, 근거 기반의 운동 및 영양 중재, 다학제적 통합 치료 접근의 필요성, 그리고 약물치료의 최신 연구 동향까지 포괄적으로 다루었다. 특히 실제 진료에서 적용 가능한 SARC-F, 악력 측정, 보행속도 등의 간편한 평가도구와 실천 중심의 개입이 강조되어야 하며, 이는 환자의 기능 유지뿐만 아니라 삶의 질 향상, 의료비 감소에도 긍정적 효과를 가져올 수 있다.
향후에는 고위험군 대상의 정기적 선별 시스템 도입과 더불어 기능 중심의 임상지표 보급, 보험 기반의 운동 및 영양 프로그램 연계, 약물 치료에 대한 대규모 임상연구와 진료지침 정비가 필요할 것이다. 더불어, 약물치료에 대한 근거 기반 연구와 표준화된 진료지침 확립이 근감소증 통합 관리를 위한 중요한 과제가 될 것이다.
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