Corresponding author: Jae-Han Jeon Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Chilgok Hospital, Kyungpook National University School of Medicine, 807 Hoguk-ro, Buk-gu, Daegu 41404, Korea, E-mail: 서론
우리나라 말기신장질환 환자의 수와 만성신장질환 환자의 수는 지속적으로 증가 추세에 있으며, 당뇨병에 의한 말기신장질환 및 만성신장질환이 과반수를 차지하고 있다[1]. 2023년 대한당뇨병학회에서 발표한 당뇨병신장질환 Fact Sheet 에 따르면, 당뇨병환자 중 22.0%에서 알부민뇨가, 6.7%에서 낮은 추정사구체여과율(60 mL/min/1.73 m2 미만)이 관찰되고 있다[2]. 2002~2015년 국민건강보험공단 건강검진 자료를 이용한 후향적 코호트 연구에 따르면, 30세 이상 2형당뇨병 환자 1,400여 명 중 평균 10년 관찰기간 동안 만성 당뇨병합병증이 발생한 대상자가 85%이며, 당뇨병신장질환 환자가 24.7%에 이르고 있다[3]. 특히 사구체여과율은 40세 이상의 2형당뇨병 환자에서 연간 1 mL/min/1.73 m2 감소하는 것으로 알려져 있어 고령 환자가 급증하는 우리나라에서 신장질환의 관리는 더욱 더 중요해지고 있다[4].
우리나라의 목표 혈당조절률이 최근 소폭 개선되어 가고 있다고는 하나 당뇨병신장질환은 혈당조절만으로는 충분히 예방되지 않으며, 혈압과 지질조절 및 생활습관교정 등 다각적인 접근이 필수적이다. 본 시론에서는 국내 당뇨병신장질환의 관리 현황을 분석하고, 보다 효율적인 예방 및 치료 방안을 고민해 보고자 한다.
본론
1. 국내 당뇨병신장질환 관리 현황
당뇨병 관련 말기신장질환의 유병률은 2008년 982.0건/백만 인구에서 2019년 1,163.3건/백만 인구로 증가하였고, 같은 기간 동안 발병률(incidence rate)도 증가하는 추세를 보이고 있다. 특히 United States Renal Data System 자료에 따르면 2010년과 2020년 사이 우리나라에서 당뇨병에 의한 말기신장질환의 평균 연간 발생률의 증가는 인구 백만 명당 9.7명으로, 조사된 나라들 중 1위였다[5].
이 질환은 환자의 나이가 많을수록 증가하는 경향을 보이며, 고혈압 73.6%, 이상지질혈증 82.3%, 비만 53.2%, 중심성 비만 65.4% 등 여러 동반질환을 가지고 있다. 환자의 70%는 RAAS억제제(renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor)를 사용하고 있으나, SGLT2억제제(sodium glucose cotransporter 2 inhibitor) 사용률은 5.9%로 보고되고 있다[2].
2. 당뇨병신장질환 관리의 최적화를 위한 제언
당뇨병신장질환 관리의 성공 가능성을 높이기 위해서는 의료진, 정책 입안자, 환자가 협력하여 포괄적으로 관리하는 전략이 필요하다.
1) 혈압/지질/혈당의 복합적 관리
혈압의 상승이 신장기능을 악화시키는 것이 잘 알려져 있으므로 혈압을 130/80 mm Hg 미만으로 유지하고, 하루 소듐 2 g (소금 5 g) 이내로 섭취하도록 한다[6,7]. 2023년 대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침에서는 당뇨병신장질환 환자의 심혈관질환 발병이 증가하므로, 저밀도지단백질 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로 유지하도록 권고하고 있다[7]. 혈당은 당화혈색소 6.5% 이하로 유지하는 것이 중요하고, 다중 위험 요인을 고려한 개별화된 치료 접근이 필요하다[6-8]. 다만, 신장기능이 감소한 환자에서 당뇨병 약제의 선택은 신중해야 한다. 설포닐유레아, DPP-4억제제(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor) 등의 약제 중 일부는 신장으로 배설되므로, 신장 기능이 감소한 환자에서 사용을 주의해야 한다.
2) 신독성 유발 약제에 대한 면밀한 분석, 대국민 홍보 및 교육
신독성을 유발할 수 있는 약물(예: 비스테로이드소염제, 조영제 등)의 적절한 사용 모니터링 시스템이 절실하다. 신독성 유발 약제에 대하여 당뇨병환자들이 인지하고 있지 못한 경우가 많으므로 이에 대한 대국민 홍보와 교육이 필요하다[9]. 특히, 건강기능식품의 오남용 방지 및 검증된 제품의 사용 권장, 정기적인 교육 캠페인을 통한 환자의 질환 인식 개선이 중요하다. 대만, 대한민국 등 동아시아에서 말기 신부전 진행률이 급증하고 있는 것[5]은 검증되지 않은 약초 및 건강기능식품 등의 남용과 무관하지 않다고 생각되는 바, 이에 대한 범국민적 홍보와 교육이 유관 학회 주도로 이루어져야 할 것이다.
3) 당뇨병신장질환의 지연에 도움이 되는 약제의 적극적인 사용 및 진료실에서의 모니터링 강화
이전부터 사용해 오던 RAAS억제제뿐 아니라 SGLT2억제제, GLP-1수용체작용제(glucagon-like peptide-1 re-ceptor agonist), MR길항제(mineralocorticoid receptor antagonist) 등이 신장질환의 진행을 지연할 수 있는 약제로 알려져 있다. MR길항제 등의 경우 급여 기준이 복잡한 측면이 있어, 의료진의 처방이 용이하도록 간편화하는 정책적 지원이 필요하다. 알부민뇨 검사 횟수 등도 환자의 신장기능 및 위험도에 따라 개별화할 수 있는 정책적 유연성이 뒷받침되어야 할 것이다.
결론
당뇨병신장질환은 국내에서 점차 증가하고 있는 주요 공중보건 문제이며 고령화와 심혈관질환과의 연관성으로 관리의 중요성이 더욱 부각되고 있다. 본 시론에서 제안한 다각적인 접근은 당뇨병신장질환의 예방 및 치료를 위한 실질적이고 효과적인 전략으로, 의료진과 환자, 정책 입안자가 협력하여 구현할 때 그 효과가 극대화될 수 있다. 혈압, 지질, 혈당 관리의 통합적인 접근과 신독성 유발 약제의 사용에 대한 정책적 개선, 환자의 질환 인식을 높이기 위한 교육 및 홍보 강화는 장기적으로 환자의 삶의 질 향상과 의료비 절감에 기여할 수 있다. 특히, SGLT2억제제와 GLP-1수용체작용제, MR길항제와 같은 약제의 적절한 활용과 정책적 지원은 당뇨병신장질환 관리의 패러다임을 전환할 중요한 열쇠가 될 수 있다. 앞으로도 체계적인 데이터 수집과 분석을 기반으로 한 임상 연구와 정책적 노력이 뒷받침되어야 한다.
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