Management Strategies for Young-Onset Type 2 Diabetes Mellitus: An Integrated Approach

Mi-Hae Seo; Soo Heon Kwak

doi:10.4093/jkd.2024.25.3.150

Abstract

The prevalence of young-onset type 2 diabetes is increasing rapidly worldwide along with the incidence of obesity, including in Korea. Compared with later onset type 2 diabetes, patients with young-onset type 2 diabetes have a higher risk of microvascular complication, macrovascular complication, and disease-related mortality. Thus, integrated attention and management of associated pathobiological, socioeconomic, and mental health factors are needed. Based on the very few evidence-based studies in management, in this review, we describe strategies for the integrated management for young-onset type 2 diabetes.

Keywords: Diabetes mellitus, type 2; Disease management; Patient-centered care; Young adult

서론

불과 40년 전까지만 해도 소아발병당뇨병(juvenile diabetes)은 1형당뇨병으로, 성인발병당뇨병(adult-onset diabetes)의 동의어는 2형당뇨병으로 간주되었다[1]. 하지만 30여 년 전부터는 소아청소년에서도 2형당뇨병이 발병한다는 것이 널리 알려지기 시작하였고, 25년 전(1996∼2000년경)부터 소아청소년 2형당뇨병(youth-onset type 2 diabetes)이 점진적으로 증가하기 시작하였다[1]. 당시만 해도 소아청소년 2형당뇨병은 흔하지는 않지만 일단 발생하면 임상경과가 빠르고 당뇨병합병증과 사망률이 성인발병 2형당뇨병에 비해 높다는 사실이 보고되었다[1]. 이러한 배경에서 2형당뇨병을 발병 나이에 따라 생애 전반기 발병 2형당뇨병과 생애 후반기 발병 2형당뇨병으로 구분하여 연구하고 질병을 관리하려는 관점이 대두되었다.

청년 2형당뇨병의 정의

2형당뇨병은 연구 기준에 따라 다르지만, 일반적으로 40세를 기준으로 생애 전반기 발병 2형당뇨병(early onset type 2 diabetes)과 생애 후반기 발병 2형당뇨병(later onset type 2 diabetes)으로 나눌 수 있다[2]. 생애 전반기 발병 2형당뇨병은 다시 18세를 기준으로 소아청소년 2형당뇨병(youth-onset type 2 diabetes 혹은 childhood-onset type 2 diabetes)과 청년 2형당뇨병(young-onset type 2 diabetes)으로 구분할 수 있다. 나이 기준은 연구에 따라 약간의 차이가 있지만, 일반적으로 청년 2형당뇨병은 19세에서 39세 사이에 발병한 2형당뇨병으로 정의한다[2].

배경

최근 청년 2형당뇨병에 대한 사회적, 보건학적, 병태생리학적 관심이 크게 증가하였다. 그 첫 번째 이유는 이 연령대가 최근 가장 빠르게 증가하는 2형당뇨병 환자군으로 보고되고 있기 때문이다[3]. 2024년 Lancet 학술지에 발표된 논문에 따르면, 전 세계적으로 청년 2형당뇨병이 급격히 증가하고 있다[2]. 또한 2024년 영국에서 발표된 Diabetes UK 보고서에 따르면, 청년 2형당뇨병의 진단이 최근 5년간 약 40% 증가하였다[4]. 더불어, 세계당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)의 IDF Diabetes Atlas는 20∼39세 사이 당뇨병유병률이 2013년 6,300만 명에서 2021년 2억 6천만 명으로 급격히 증가한 것으로 보고하였다[5]. 2022년 대한당뇨병학회 Fact Sheet에 따르면, 전체 연령층에 비해 20∼30대 청년층의 2형당뇨병 유병률은 상대적으로 낮지만, 당뇨병유병률이 가장 빠르게 증가하는 연령대였다[6]. 두 번째 이유는 청년 2형당뇨병 환자군이 사망률과 합병증 위험도가 높고 치료 관리율이 낮아 사회적 및 보건학적 관심이 절실히 필요한 환자군이기 때문이다[7,8]. 한 연구에 따르면, 미국에서 50세에 당뇨병을 진단받은 남성의 경우 평균 6년의 수명이 단축되지만, 30세에 당뇨병을 진단받은 경우 평균 15년의 수명이 단축된다. 또한 생애 후반기에 발병되는 2형당뇨병과 비교했을 때 청년기에 발병하는 2형당뇨병은 미세혈관합병증, 대혈관합병증 및 조기 사망 위험이 증가하는 것으로 나타났다[9]. 소아청소년 2형당뇨병 코호트연구인 TODAY (Treat-ment Options for Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) 연구 및 SERACH (Search for Diabetes in Youth) 연구는 2형당뇨병 환자의 진단 연령이 빠를수록 모든 원인에 의한 사망 및 주요 심혈관질환 사망 위험도가 증가한다고 보고하였다[7]. 다만 두 연구는 소아청소년 2형당뇨병 환자를 대상으로 하고 있어 청년 2형당뇨병 환자에 대한 연구는 제한적이다. 세 번째 이유는 생애 후반기 발병 2형당뇨병과는 병태생리학적 기전 및 발병 양상이 다르며 청년 2형당뇨병 환자군이 가임기 연령대에 속해 사회 및 후속 세대에 미치는 영향이 크다는 점이다[10]. 그러나 이 분야의 근거중심의 연구가 부족하여 현재는 기존 40세 이상 생애 후반기 발병 2형당뇨병 관리지침에 근거하여 관리되고 있으며, 청년 2형당뇨병에 맞는 관리 대책이 절실히 필요하다.

청년 2형당뇨병의 치료 전략

청년 2형당뇨병의 치료 전략은 아직 명확하게 규정되어 있지 않다. 근거중심의 연구가 부족하며, 청년 세대의 사회적, 문화적 요소와 동반된 비만, 베타세포 기능 부전 등을 고려해야 한다[10]. 특히 주요 위험 요소인 비만을 줄이기 위한 변화와 노력이 개인 및 국가 차원에서 필요하다. 최근 2형당뇨병 치료의 비약적 발전이 있었으나 생애 전반기에 발생하는 2형당뇨병, 특히 청년 2형당뇨병 환자에게 어떻게 적용해야 하는지에 대한 의학적 근거 연구가 필요하다[10].

청년기는 인생의 중요한 전환점이 되는 시기로, 학업, 취직, 직장생활, 결혼, 출산 등 다양한 사회적 도전에 직면하게 된다. 이 시기에는 이러한 여러 가지 사회적 요구를 동시에 관리해야 하는 부담이 크기 때문에, 당뇨병관리가 더욱 어려울 수 있다[10]. 이로 인해 자칫 당뇨병관리를 소홀히 하게 되면 질병이 악화되거나 장기적으로 합병증 위험이 높아질 수 있다. 따라서 이러한 중요한 시기에 청년 2형당뇨병 환자들이 질병 관리를 위한 적절한 지원을 받을 수 있도록 하는 것이 필요하다.

또한, 청년 2형당뇨병 환자들은 합병증 발병 위험이 높아질 수 있으며, 특히 장기간 고혈당에 따른 합병증이 나타날 가능성이 크다[7]. 이에 따라 합병증 발생을 예방하기 위해 조기 선별검사와 예방적 치료가 중요하다. 예를 들어, 정기적인 안과 검사, 신장기능 평가, 심혈관질환 위험인자 관리 등을 통해 합병증을 조기에 발견하고 예방할 수 있는 체계적인 관리가 필요하다.

마지막으로, 청년 2형당뇨병 환자들에게는 혈당조절 목표를 보다 엄격히 설정할 필요가 있다. 이는 장기적인 합병증 예방과 건강한 삶의 질 유지를 위해 필수적이다. 청년기의 특성상 생리적·심리적 변화가 많기 때문에 혈당조절이 쉽지 않을 수 있으나, 이는 보다 적극적이고 개별화된 치료 전략을 통해 달성될 수 있다. 약물 치료와 더불어 생활습관 개선, 영양 관리, 심리적 지원 등이 병행되어야 하며, 이 과정에서 의료진과의 지속적인 협력과 피드백이 중요하다.

비만은 특히 중요한 청년 2형당뇨병의 위험 요인으로, 청년 2형당뇨병을 줄일 수 있는 가장 중요한 예방인자일 수 있다[10]. 이에 따라 대한당뇨병학회는 2023년 진료지침 제8판에서 최근 40세 이하 젊은 성인의 당뇨병 및 당뇨병전단계, 비만, 복부비만 유병률이 증가함에 따라 기존 당뇨병 선별 기준(40세 이상 성인 및 위험인자가 있는 30세 이상 성인)을 35세 이상 성인과 위험인자가 있는 19세 이상 모든 성인으로 확대하였다[11]. 이러한 비만 관리와 더불어 청년 2형당뇨병 환자에서는 정상혈당에서 2형당뇨병으로 이행되는 질병의 궤적(trajectory)이 다를 수 있음이 일부 연구에서 보고되고 있다[10]. 영국 방글라데시인과 파키스탄인을 대상으로 한 연구[12]에 따르면 다유전자점수가 2형당뇨병 발병을 예측할 수 있는 가능성을 제시하였다.

위험인자

청년 2형당뇨병 치료에 있어 생애 전반기 2형당뇨병 이환 시 후반기 발병과는 다른 병태생리학적 행동 및 사회심리학적 특성의 고려가 필요하다[10]. 효과적인 치료 전략을 세우기 위해서는 청년 2형당뇨병 질병위험인자와 진단 시 환자가 직면하는 여러 문제에 대한 고려가 필요하다[10]. 청년 2형당뇨병은 비만 동반, 인슐린저항성 증가, 췌장 베타세포의 빠른 기능저하와 감소, 그리고 더 일찍 더 심한 혈관합병증의 증가, 이로 인한 사망률의 증가로 이어진다[7]. 영국 청소년 2형당뇨병 환자에 대한 연구에서 80% 이상이 2형당뇨병의 직계 가족력이 있는 것으로 보고한다. 이러한 가족력과의 연관성은 유전적 위험과 생활습관을 공유하면서 비만을 전파하게 된다[13]. Misra 등[10]의 연구자는 최근 리뷰논문에서 청년 2형당뇨병에서의 위험인자를 3가지 카테고리로 나눈다.

첫 번째, 개인 건강 요소(태아기 노출, 유전적 소인, 유전증후군, 후생유전학적 변화, 정신건강), 두 번째, 비만(활동량의 감소, 체중증가), 세 번째, 사회적 결정요인(사회문화적 차이, 내분비교란물질, 사회적 박탈감, 공해와 같은 환경적 요인)으로 나누고 있으며, 청년 2형당뇨병 환자의 관리에 있어 고려되어야 할 부분으로 언급한다[10]. 이와 더불어 청년 2형당뇨병 환자의 효과적 치료 전략에 있어 함께 고려되어야 할 부분은 자기관리(self-management)에 영향을 미치는 특별한 여러 문제들이다. 환자마다 그 정도가 상이할 수 있지만 다음과 같은 부분이 포함된다. 교육(장기간 2형당뇨병 조절로 인한 번아웃과 스트레스), 고용(직장생활, 재정), 정신건강(우울, 불안, 자신감 부족), 가족관계(돌봄, 건강 신념), 의료서비스 이용(교육과 고용에 영향을 받을 수 있는 의료 서비스 이용), 사회적 낙인(stigma), 가임기(임신 전 고위험 관리, 피임, 산전 및 산후관리) 및 청년 2형당뇨병 맞춤형 약물치료에 대한 의학적 근거의 부족이다[10].

치료

1. 합병증 예방을 위한 치료 전략

청년 2형당뇨병에서 합병증 감소를 위한 치료 전략이 매우 중요할 수 있다. 이 연령대 환자의 만성 또는 급성 합병증의 궤적이 속한 사회의 생산성, 그리고 개인의 건강과 행복에 미치는 영향이 크기 때문이다. 합병증 동반 위험도가 높은 이유로 제안된 가설로는 청년 2형당뇨병의 질병 병태생리 자체가 매우 빠르고 공격적으로 진행하고, 당뇨병의 유병기간이 길고, 전통적인 심혈관 위험인자(흡연, 고지혈증, 고혈압) 동반율이 높고, 사회경제적 요인, 정신건강 등이 통합적으로 작용하기 때문이다[7]. 이러한 위험인자에 대한 관리가 필요하다. 또한 높은 비만율을 고려했을 때 체중감량을 통해 동반된 합병증 위험도를 감소시킬 수 있어 적절한 체중감량 전략도 필요하다[10].

2. 생활습관중재 요법

비만한 18세 미만 환자를 대상으로 한 단기간 24개 연구 메타분석에서 초저칼로리 식단이 체중감량에 효과적이라고 보고하였다[14]. 여러 연구에서 생애 후반기 발병 2형당뇨병과 유사하게 생애 전반기 발병 2형당뇨병도 생할습관중재 요법을 통해 체중감량 효과가 있을 가능성을 제시한다[10]. DiRECT 연구(평균 나이 54세)는 비만한 2형당뇨병 환자를 대상으로 12주 동안 초저칼로리 식단을 유지하였을 때 표준치료군과 비교하여 평균 8 kg의 체중감소와 함께 2년 후 36%의 2형당뇨병의 관해에 도달하였다[15]. 청소년 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 TODAY 연구에서는 메트포민 또는 메트포민과 로시글리타존 병용군에서 생할습관중재 요법(주당 200분, 중등도 운동 및 하루 1,200∼1,500 kcal 식단)을 동반하였을 때 체중 변화에 유의미한 차이는 관찰되지 않았다[16]. DIADEM-I (Diabetes Intervention Accentuating Diet and Enhancing Metabolism) 연구는 158명, 평균 나이 18∼50세, 체질량지수 27 kg/m² 이상인 2형당뇨병 환자를 대상으로 한 무작위대조시험 연구로, 평균 당뇨병 유병기간 3년 미만 환자를 대상으로 하루 약 800 kcal 초저칼로리 식사의 생활습관중재 요법 시, 12개월 후 생활습관중재군은 평균 11 kg의 체중이 감소되었고 대조군은 3 kg의 체중이 감소되었다[17]. 2형당뇨병의 관해는 중재군에서 61%에서 발생하였다. 현재까지 생애 전반기 발병 2형당뇨병에서 생활습관중재 요법에 대한 연구는 TODAY 연구와 DIADEM-I 연구(청년 2형당뇨병 환자 나이군 포함) 및 소규모 관찰연구로 제한적 근거를 가지고 있다[16,17].

3. 비만대사수술

생애 후반기 2형당뇨병에 대한 무작위대조시험 연구들은 비만대사수술이 지속적인 체중감량 및 2형당뇨병의 관해 및 사망률을 감소시킨다고 보고하고 있다[10]. 국제 소아과 가이드라인(ISPAD clinical practice consensus guidelines)에서는 2형당뇨병을 동반한 중증비만 청소년(체질량지수 ≥ 35 kg/m² 또는 연령 및 성별에 따른 체질량지수가 95번째 백분위수의 120% 이상)에서 비만대사수술을 권고한다[18]. 그 근거로는 미국 98명의 비만한 소아청소년(평균 나이 17세)을 대상으로 한 Teen-longitudinal assessment of bariatric surgery 연구에서 3년간 평균 27%의 체중감소가 발생하였고, 이 중 29명이 소아청소년 2형당뇨병 환자의 95%에서 2형당뇨병의 관해가 발생하였다. 5년 후 관해율은 약 86%로 유지되었다. 그러나 소아청소년기의 성장 및 장기적으로 미치는 영향에 대해서는 보고되지 않은 제한점이 있다[19].

4. 약물치료

현재까지 청년 2형당뇨병 환자군을 대상으로 한 약물치료에 대한 맞춤형(tailored) 진료지침은 보고되지 않는다. 이 연령군에서 약물치료 연구의 근거가 매우 제한적이기 때문이다[10]. 먼저 청년 2형당뇨병 환자의 근접 나이군인 청소년 2형당뇨병 환자(youth-onset type 2 diabetes)에서 승인된 약물치료(메트포민, 인슐린, GLP-1수용체작용제)를 고려해 볼 수 있다.

현재까지 청년 2형당뇨병 환자 나이군을 대상으로 한 연구는 DPP-4억제제인 빌다글립틴(vildagliptin)의 VERIFY 연구의 세부분석연구가 유일하다[20]. 평균 나이 35.8세(범위 18∼40세)인 186명 환자를 대상으로 5년간 관찰하였을 때 메트포민 단독군과 메트포민, 빌다글립틴 병용군을 비교하였을 때 당화혈색소 7% 이상 도달률이 각각 50.5%와 73.3%였다[20]. 미국 TODAY 연구는 평균 나이 14세(범위 10∼17세)인 청소년 2형당뇨병 환자 699명을 대상으로 3.89년간 관찰하였을 때 약 절반의 청소년에서 혈당조절의 실패를 보고하고, 로시글리타존을 추가하더라도 생활습관중재 요법을 하지 않은 경우 혈당조절이 지속적으로 유지되지 않았다[16].

청소년 2형당뇨병 환자에서 GLP-1수용체작용제에 대한 연구는 리라글루타이드(liraglutide), 둘라글루타이드(dulaglutide), 세마글루타이드(semaglutide) 등에서 보고되었다[21,22]. 리라글루타이드는 3상 임상연구인 Ellipse study group에서 Tamborlane 등[21]이 135명, 체질량지수 33.9 kg/m², 평균 나이 14.6세(범위 10∼17세)의 환자를 대상으로 52주까지 관찰하였고, 위약 대비 리라글루타이드군에서 26주시점에 혈당조절 효과(당화혈색소 약 1.3% 감소)가 관찰되었다. 그러나 두 군에서 체질량지수의 통계적으로 의미 있는 변화는 관찰되지 않았다[21].

둘라글루타이드에 대한 연구는 AWARD-PEDS 3상 임상연구로 Arslanian 등[22]이 체질량지수 34.10 kg/m², 평균 나이 14.5세(범위 10∼18세)의 환자 154명을 대상으로 52주까지 관찰하였고, 리라글루타이드와 유사한 혈당 감소 효과가 관찰되었으며, 두 군 간 체질량지수의 통계적으로 의미 있는 변화는 관찰되지 않았다[22]. 세마글루타이드에 대한 연구는 PIONEER TEENS (ClinicalTrials No. NCT 04596631) 연구가 진행되고 있다.

SGLT2억제제에 대한 청소년 2형당뇨병 환자에 대한 연구는 다파글리플로진(dapagliflozin)과 엠파글리플로진(empagliflozin)에서 보고되었다. 다파글리플로진 3상 임상연구에 참여한 72명, 평균 나이 16.1세(범위 10∼24세)의 환자를 대상으로 평균 체질량지수 32.4 kg/m², 50주까지 관찰 시 기존 메트포민, 인슐린 등의 표준치료군에 다파글리플로진을 추가했을 때 당뇨병케토산증 등의 부작용 위험도를 증가시키지 않았다[23]. 엠파글리플로진에 대한 DINAMO 연구에서 Laffel 등[24]은 158명, 이전에 2형당뇨병 치료 경험이 있는 평균 나이 14.4세(범위 10∼17세)의 평균 체질량지수 35.5∼36.5 kg/m² 환자를 대상으로 메트포민 또는 인슐린, 리나글립틴(linagliptin), 엠파글리플로진군과 위약군으로 설계한 무작위대조시험 비교연구에서 52주까지 리나글립틴 5 mg과 엠파글리플로진 10 mg 또는 25 mg을 비교했을 때, 리나글립틴군에서 당화혈색소 0.34% 감소와 엠파글리플로진군에서 0.84%가 감소하였다[24]. 이러한 연구들을 통해 청소년 2형당뇨병의 약물치료에 있어 SGLT2억제제가 도움이 될 수 있음을 시사하나 장기간 연구가 결과가 없는 것이 제한점이다.

결론

청년 2형당뇨병의 치료 전략은 현재까지 명확하지 않다. 또한 약물치료 및 생활습관 개선에 대한 근거중심의 연구가 매우 부족하다. 생애 후반기 발병 2형당뇨병과 비교하여 병태생리학적 기전과 발병 양상이 다르며, 청년 세대에 대한 사회 문화적 요소, 정신건강 및 동반된 비만 등을 고려해야 한다. 또한 가임기 연령대로 후속 세대에 미치는 영향이 크다. 특히 주요 위험 요소인 비만을 감소시키기 위한 변화와 노력과 관심이 개인 및 국가적 차원에서 필요하다. 현재는 기존 40세 이상 생애 후반기 발병 2형당뇨병의 관리지침에 근거하여 관리되고 있어, 청년 2형당뇨병 맞춤형관리 대책 및 근거중심의 예방, 약물치료 및 생활습관 개선에 대한 연구의 필요성이 크다.