Corresponding author: Ja Hyang Cho Department of Pediatrics, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University School of Medicine, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 05278, Korea, E-mail: 서론
소아청소년의 당뇨병은 췌장의 베타세포가 자가면역 반응에 의해 파괴되어 인슐린분비가 부족하여 발행하는 1형당뇨병과, 성인과 동일한 병리기전을 가지는 2형당뇨병으로 크게 나눌 수 있다. 소아청소년의 당뇨병은 역학, 병태생리학이 성인과 다르며 권장 치료에 대한 반응도 다른 경우가 많다[1]. 소아청소년의 당뇨병은 신체적, 정신적 및 정서적 발달에 많은 영향을 끼치며 각 발달 단계와 연령에 따라 치료 순응도 및 반응이 다르므로 이를 고려하여 접근해야 하며 포괄적인 관리가 필요하다. 소아는 신체적으로나 정신적으로 성장하는 과정에 있으므로 치료 시 성장과 발달도 고려해야 한다는 점이 성인당뇨병 치료와 확연히 구분되는 점이라고 할 수 있다[2,3]. 또 심리적 요인과 가족적 요인들이 당뇨병 치료에 많은 영향을 미칠 수 있다는 점이 성인당뇨병의 관리와 다른 점이다. 소아청소년의 당뇨병관리는 1형당뇨병의 경우 인슐린주사 치료 교육을 기본으로 하며, 2형당뇨병의 경우 성인과 동일하게 경구혈당강하제를 기본으로 영양교육과 심리 상담, 운동 등에 대한 교육이 필요하며 이들을 돌보는 사람들에 대해서도 동일한 교육들이 필요하다.
본론
인종과 지역에 따라 차이는 있지만 소아청소년의 1형당뇨병과 2형당뇨병 모두 전 세계적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. COVID-19 동안에 실시된 역학 연구에 따르면, 새로 발병된 1형당뇨병의 발생률은 증가하였다[4]. 2021년 새로 발병한 15세 미만 1형당뇨병은 108,300명이며 전 세계적으로 추정되는 소아청소년의 1형당뇨병은 651,700명으로 추정된다[5]. 전 세계적으로 1형당뇨병은 전체 소아청소년기 당뇨병의 90% 정도를 차지하지만, 우리나라에서는 2형당뇨병이 더 흔하다. 우리나라 15세 미만의 1형당뇨병의 발생률은 증가 추세이며 2016년에는 인구 10만 명당 4.77명이었다[6]. 1형당뇨병의 병인인 췌장의 베타세포 파괴를 일으키는 환경적 요인들은 대부분 알려져 있지 않지만 그 과정은 보통 임상증상이 발현되기 몇 년 전 또는 몇 달 전에 시작된다. 췌장 베타세포와 인슐린 관련 자가항체 발현과 관련되어 있음이 알려져 있고, 유전적인 감수성이 있는 개인에게 바이러스나 약물 등과 같은 유발인자가 작용하여 췌장의 베타세포를 80% 이상 파괴하면 임상적으로 당뇨병의 증상이 발현한다. 소아청소년의 1형당뇨병의 경우 당뇨병케토산증이 성인에 비해 흔하며, 당뇨병 초기에는 1형과 2형의 구분이 애매하게 나타날 수 있다[7].
비만이 증가하면서 소아청소년기 2형당뇨병이 1형당뇨병보다 더욱 급격하게 증가하는 경향을 보이고 있다[8]. 특히 아시아권에서 그 현상이 두드러져 최근에는 전체 소아청소년당뇨병의 20%에 육박하는 것으로 알려져 있다. 병리기전은 성인과 동일하며 가족력이 매우 높다.
1형당뇨병의 진단기준은 성인과 동일하다. 체중감소를 동반하는 경우가 많으며, 발병 시 30∼50% 정도에서 당뇨병케토산증으로 발견되며 중증탈수, 구토 및 복통, 체중감소, 안면 홍조, 과다 호흡, 심한 경우 의식저하, 저혈압 및 말초성 청색증을 동반한 쇼크, 사망에 이를 수 있다. 1형당뇨병의 밀월기(완화기)에는 많은 소아 및 청소년에서 인슐린치료 시작 이후 인슐린요구량이 일시적으로 감소한다. 이때 요구되는 인슐린요구량이 1일 체중 1 kg당 0.5 IU 미만이며, 일시적으로 인슐린을 끊을 수 있을 정도로 회복하기도 한다. 보통 치료 시작 후 수일 또는 수주 이내에 시작되며 수주-수개월 동안 지속될 수 있다. 이 기간 동안 인슐린요구량이 급격하게 줄어들게 되므로 저혈당에 빠지지 않도록 인슐린용량을 낮추는 것을 교육해야 한다. 또한 부분적 밀월기가 일시적임을 가족에게 알려주고 당뇨병이 저절로 나을 것이라는 희망을 가지지 않도록 하는 것이 중요하다. 당뇨병환아가 이 시기를 벗어나면 인슐린용량을 증가시켜야 함을 가족들에게 미리 교육시켜야 한다. 반면, 2형당뇨병의 진단기준은 성인과 동일하며, 당화혈색소 ≥ 6.5% 또는 8시간 이상 공복혈장포도당 ≥ 126 mg/dL 또는 75 g 경구포도당내성검사 후 2시간 혈장포도당 ≥ 200 mg/dL 또는 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 무작위 혈장포도당 ≥ 200 mg/dL이다. 일반적으로 비만하지 않으며, 10대 이하에서 발병하고, 가족력이 없는 경우는 1형당뇨병을 더 시사하는 소견이다. 1형당뇨병으로 진단된 환자의 85∼90%에서 췌도와 관련된 자가항체 중 한 가지 이상이 진단 시에 발현하는 것으로 보고되고 있다[1-3]. 또한 공복 시 C-펩타이드 농도가 낮으면 1형당뇨병의 가능성이 높다. 하지만 소아청소년 연령에서는 2형당뇨병의 경우에도 급성기에는 C-펩타이드 농도가 낮게 나오는 경우도 많아서 진단이 애매한 경우에는 시간을 두고 반복하여 측정해야 하며, 임상양상과 자가항체 양성, C-펩타이드 감소 등의 소견을 종합해서 진단해야 한다[1-3].
현재 연령에 관계없이, 생후 6개월 이내에 당뇨병 진단을 받은 모든 사람은 신생아당뇨병에 대한 즉각적인 유전자 검사를 받아야 한다. 80% 이상에서 단일유전자가 원인이다. 1형 또는 2형당뇨병의 전형적인 특징이 없고 종종 대대로 당뇨병 가족력이 있는 아동과 젊은 성인은 MODY (maturity-onset diabetes of the young)에 대한 유전자 검사를 권장한다[1].
소아청소년의 당화혈색소 목표는 기존에는 연령에 따라 달랐으나 최근 개정된 진료지침은 모두 연령과 상관없이 7.0% 미만으로 제시하고 있으며, 이를 만족시키기 위해서는 자기혈당측정 시 공복혈당 90∼130 mg/dL, 식후혈당은 90∼150 mg/dL 범위로 유지하는 것이 필요하다고 권고하였다. 이는 연속혈당측정 장치 및 인슐린펌프 등의 적극적인 사용으로 조금 더 엄격한 혈당 관리 및 저혈당 예방이 가능한 것에 기인한다[9,10].
인슐린 종류 및 투여 원칙은 성인과 동일하나 일부 장기작용인슐린 및 초단기작용인슐린은 아직 소아에서는 허가가 되어 있지 않으며, 원칙적으로 혼합인슐린은 투여하지 않는다. 소아청소년에게 허가된 인슐린 제제는 초단기작용인슐린 중 리스프로(lispro), 아스파트(aspart), 장기작용인슐린 제제인 인슐린 디터머(insulin detemir), 인슐린 데글루덱(insulin degludec)과 사람 인슐린 중 레귤러 인슐린(regular insulin), NPH (neutral protamine Hagedorn) 인슐린이다[11].
인슐린 투여 방법은 고식적 방법(conventional treatment)과 적극적 방법(intensive treatment)으로 나뉜다. 고식적인 방법은 중기작용인슐린과 단기작용인슐린을 혼합하여 하루 2회 투여하는 방법으로, 과거에 장기작용인슐린이 어린 소아에서 허가되지 않았을 때 쓰던 방법이며 저혈당과 고혈당의 빈도가 높고 생리적이지 않아 현재는 많이 사용되지 않는다. 적극적인 방법은 장기작용인슐린을 하루 한 번 투여하고 매 식전 초단기작용인슐린을 투여하는 다회인슐린주사 방법으로, 서구권의 경우 보통 기저인슐린을 하루 총 인슐린 양의 50∼60% 정도로 시작하지만, 국내의 경우에는 보통 하루 총 인슐린 양의 30∼40%로 시작한다. 총 인슐린 투여량은 0.5∼1.0 IU/kg 정도가 적당하나 사춘기 시기에는 일반적으로 더 고용량이 필요하다. 최근에는 인슐린펌프의 급여 적용 확대로 사용이 증가되었다. 올바른 인슐린용량은 개별 소아 또는 청소년에 대하여 명백한 저혈당증 문제를 유발하지 않고 소아의 체중 및 신장표에 따른 조화로운 성장을 유발하면서 달성 가능한 최선의 혈당 관리를 유지하는 용량이다[1,12].
1형당뇨병의 합병증으로 자가면역성 갑상선질환에 대한 평가가 필요하다. 진단 즉시 항갑상선 과산화효소 및 항갑상선글로불린 항체검사를 고려한다. 항갑상선 항체가 음성인 경우 1∼2년마다 실시해야 하며, 만약 항갑상선 항체가 존재하는 경우 더 자주 시행해야 한다. 진단 시부터 외래 방문 시마다 혈압에 대한 확인이 필요하며 연령, 성별, 키에 대한 90백분위수 미만(13세 이상의 경우 < 130/80 mm Hg)을 위해 적극적인 생활 방식 개선이 필요하다. 그 이상의 경우 안지오텐신전화효소억제제 또는 안지오텐신II수용체차단제를 고려한다. 이상지질혈증 검사로 LDL콜레스테롤이 < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L) 내로 유지되는 경우 3년마다 확인한다. 요알부민/크레아티닌비를 이용한 알부민뇨, 망막병증, 신경장애에 대한 연간 선별검사는 당뇨병 발병 후 5년이 지난 시점 또는 사춘기 발병 후 고려되어야 한다[1-3].
2형당뇨병이 있는 소아 및 청소년의 초기 치료에서 혈당강하제의 첫 번째 선택은 임상 증상, 고혈당의 심각도, 당뇨병케토산증의 존재 여부에 따라 결정되는 메트포민 또는 인슐린 단독 또는 병용을 고려한다. 2형당뇨병으로 진단된 환자의 초기 평가 및 치료를 위해 베타세포 관련 자가항체를 반드시 확인해야 한다. 당화혈색소가 8.5% 미만이며 증상이 없는 경우라면 초기에 메트포민을 500∼1,000 mg/day로 시작하여 1,000 mg 하루 두 번까지 증량할 수 있으며 건강한 생활 방식 개입이 필요하다. 만약 케토산증을 보이거나 당화혈색소가 8.5%가 넘는다면 장기작용인슐린제제(초기 용량 0.25∼0.5 IU/kg)로 대사이상을 교정한 후 메트포민과 인슐린을 혼합하여 투여하면 일반적으로 대사조절을 개선하는 데 효과적이다. 이후 인슐린용량을 낮추고 메트포민을 증량시키는 방법으로 조절할 수 있다[1,13,14]. 청소년 및 청년의 2형당뇨병 치료 옵션(TODAY) 연구에 따르면 2형당뇨병이 있는 소아 및 청소년의 90%가 메트포민 단일 요법으로 인슐린을 성공적으로 중단하고 혈당목표를 달성할 수 있다고 보고하고 있다[15]. 심각한 고혈당증(600 mg/dL, 33.3 mmol/L 이상)의 경우 고혈당고삼투질상태를 고려한다. 경구혈당강하제로 더 이상 목표혈당을 달성할 수 없는 경우, 10세 이상에서 글루카곤유사펩타이드-1 (glucagon-like peptide-1)수용체작용제 또는 소듐포도당공동수송체2 (sodium glucose cotransporter 2, SGLT2)억제제를 고려한다[16].
2형당뇨병으로 새롭게 진단된 경우에 이미 동반질환 또는 당뇨병합병증을 가지고 있는 경우가 많으므로 이에 대한 검사도 시행해야 한다[17]. 젊은 나이에 발병한 2형당뇨병에서는 상대적으로 늦은 나이에 발병한 경우보다 더 심각한 미세혈관합병증 및 대혈관합병증이 발생하는 것으로 알려져 있다. 신장병증, 망막병증, 신경병증 등에 해당하는 미세혈관합병증을 진단 시부터 주기적으로 평가한다[1-3,17]. 또한 2형당뇨병 소아청소년들은 우울, 불안, 섭식장애, 수면무호흡, 수면장애를 동반하고 있을 수 있으므로 이에 대한 평가 및 관리가 필요하다[1-3,17].
결론
우리나라 소아청소년당뇨병의 발생률 및 유병률이 꾸준히 증가하고 있으며, 당뇨병은 관리 가능한 질환으로 생애 발달 단계를 거쳐 지속적인 관리가 반드시 필요한 질병이다. 소아청소년과에서는 신생아, 아동기, 청소년기에 대한 적절한 당뇨병관리를 할 수 있도록 각각의 특성을 잘 파악하고 이에 기반한 진료가 필요하다. 이는 혈당조절뿐만 아니라 합병증 관리, 행동, 심리 발달적인 요인 관리 등 전반적인 사항을 초기부터 시행해야 한다. 또한 성인기로의 원활한 이행을 위하여 소아청소년 내분비의사는 환자, 보호자와 함께 협력하여 전원 시기를 사전에 결정하고 성인기로 이행할 수 있도록 이행 전후 성인 내분비의사와의 지속적인 의사소통이 필요하다.
소아청소년당뇨병의 특성에 기반한 이해와 진료는 궁극적으로는 당뇨병관리를 성공적으로 하여 적절한 성장과 발달을 할 수 있게 하며, 성인 진입기 환자의 성공적인 이행을 가능하게 함을 인지하고 이를 위해 의사, 교육 전문가, 간호사, 운동처방사, 영양사 및 사회복지사를 포함한 당뇨병관리팀의 적극적인 노력이 필요하다. 이를 위해서는 소아청소년 및 성인 내분비의사들을 위한 당뇨병환자의 이행에 대한 교육 프로그램 및 관리 시스템의 개발이 절실히 필요하다.
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