Corresponding author: Jae Heyon Kim Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea, E-mail: 서론
당뇨병은 인슐린분비능의 저하 혹은 인슐린저항성의 증가로 인해 발병하는 질병으로, 생활습관 개선을 통해 조절이 가능한 경증의 상태부터 인슐린치료 없이는 생존이 불가능한 중증의 상태까지 다양한 상태의 질병을 모두 포괄하는 질병명이다. 국내에서는 당뇨병을 발병 원인에 따라 1형당뇨병 및 2형당뇨병 등으로 분류하고 있다. 그러나 발병 원인과 무관하게 인슐린분비능이 심하게 저하된 경우 질병의 중증도가 높고 인슐린치료가 필요한데, 현재의 질병 분류 체계에서는 이러한 상태를 칭하는 용어가 없는 실정이다. 이에 대한당뇨병학회 췌도부전당뇨병 TFT (task force team)에서는 ‘췌도부전당뇨병’이라는 용어의 제정을 제안하고자 한다. 본 고에서는 ‘췌도부전당뇨병’ 용어를 제안하게 된 배경 및 진단기준을 설명하고 치료 방법 및 연속혈당측정장치와 인슐린펌프, 스마트 인슐린펜의 활용에 대해 제안하고자 한다.
본론
1. ‘췌도부전당뇨병’ 용어 제안 배경 및 국내 췌도부전당뇨병환자의 예후
국내 인슐린치료를 받는 당뇨병환자의 경우, 당뇨병이 없는 일반인뿐 아니라 인슐린치료를 받지 않는 당뇨병환자에 비해서도 합병증 발생률과 사망률이 모두 높다. 우리나라에서 인슐린치료를 받고 있는 2형당뇨병 환자는 인슐린치료를 받지 않는 당뇨병환자에 비해 심근경색 발병 위험이 1.9배, 뇌졸중 발병 위험이 1.7배, 사망 위험이 2.5배 증가함이 보고되었으며[1], 1형당뇨병 환자는 일반인 및 2형당뇨병 환자 대비 만성신장질환에서 말기신장질환으로 진행할 위험이 각각 9.3배 및 2.6배 증가함이 보고되었다[2]. 또한 인슐린치료를 받는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 중증저혈당으로 응급실에 내원하는 위험도 높다[3]. 이렇게 인슐린치료를 받는 당뇨병환자가 그렇지 않은 당뇨병환자에 비해 예후가 불량한 것은, 인슐린분비능의 저하가 심해질수록 내인성 인슐린분비에 의한 보상기전이 부적절하여 인슐린 용법의 경미한 문제에도 극단적인 혈당 변동이 나타나기 때문이다. 이는 적극적인 혈당조절을 더욱 어렵게 하여, 국내 당뇨병환자를 대상으로 조사하였을 때 인슐린치료를 받는 당뇨병환자는 그렇지 않은 당뇨병환자에 비해 당화혈색소가 높았다[4].
그러나 이렇게 인슐린분비능이 떨어진 환자들의 예후가 불량하고, 특히 절대적인 인슐린분비 결핍이 있는 당뇨병환자는 단 수시간만 인슐린주입이 중단되어도 당뇨병케토산증에 의한 사망 위험에 직면함에도 불구하고, 우리 사회에는 ‘모든 당뇨병은 경증질환’이라는 잘못된 인식이 자리잡고 있다. 인슐린분비능이 심하게 저하된 당뇨병은 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래한다는 점에서 보건복지부고시 제2022-136호 ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ 제5조의3 ‘중증난치질환의 정의’ [5]에서 지정하는 ‘중증난치질환’에 부합한다. 따라서 이러한 중증도를 표현하기 위해, 심부전, 신부전, 간부전 등 다른 장기의 부전을 표현하는 용어처럼 ‘췌도부전’이라는 용어를 제안한다[6].
‘췌도부전당뇨병’은 현재 사용하고 있는 ‘1형당뇨병’을 대체하는 용어가 아니고, 발병 원인과 무관하게 인슐린분비능이 심하게 저하된 당뇨병을 칭하는 용어이다. 이는 마치 만성신부전의 원인이 되는 신장질환은 다양하지만 추정사구체여과율에 따라 1기에서 5기까지의 만성신부전을 정의하는 것과 비슷하다. 1형당뇨병의 경우도 진단 초기에는 인슐린분비능의 저하가 심하지 않을 수 있고, 2형당뇨병도 발병 기간이 오래되면 인슐린분비능의 저하가 심할 수 있으며, 다양한 원인으로 췌장을 절제한 경우에도 인슐린분비능의 저하가 심할 수 있다. 즉, ‘췌도부전당뇨병’은 발병 원인과 무관하게 인슐린분비능이 심하게 저하된 당뇨병을 통칭하는 용어이다. 특히 2025 ICD-10-CM (the International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification) [7]에 증상 발생 이전의(presymptomatic) 1형당뇨병도 등재됨에 따라 현재의 1형당뇨병 진단 코드만으로는 당뇨병의 중증도를 정의하기 어려운 상황이기 때문에, ‘췌도부전당뇨병’의 구분이 더욱 필요한 실정이다.
말기신부전의 경우 (1) 중증난치질환을 인정받아 상급종합병원 진료가 정당화되고 있으며, (2) 신장내과를 수련 받은 의사가 투석전문병원을 운영 가능함으로써 해당 질환의 필수의료를 유지하기 위한 인력 배출이 유지되고 있다. ‘췌도부전당뇨병’이란 용어 제정은 (1) 해당 질병을 중증난치질환으로 지정 받고, (2) 투석전문병원처럼 내분비내과 수련 후에도 췌도부전당뇨병 분야의 전문진료가 가능한 환경을 만드는 것만이 이 분야의 명맥을 유지할 수 있다는 절실함의 표현이라 할 수 있다[8]. 또한 이러한 용어 제정은 환자가 전문적인 진료를 받을 수 있게 함으로써 환자의 치료 예후를 향상시키는 데에도 도움이 될 것으로 기대된다.
2. 췌도부전당뇨병 진단기준
췌도부전당뇨병의 진단기준은 다음과 같이 제안한다.
췌도부전당뇨병: 가.와 나.를 모두 만족하는 경우
가. 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우
(1) 공복 C-peptide 0.6 ng/mL 이하
(2) 비공복(식사 5시간 이내) C-peptide 1.8 ng/mL 이하
(3) 24시간 소변 C-peptide 수치 30 µg/24 h 미만
(4) 단회뇨 C-peptide/creatinine ratio 0.6 nmol/mmol 이하
나. 초단기작용인슐린유사체를 포함하여 다회인슐린주사요법을 받거나 인슐린펌프를 사용하는 경우
가.의 (1)∼(3) 항목의 경우 보건복지부고시 제2024-28호 ‘요양비의 보험급여 기준 및 방법’ 별지 3 [9]에 따른 건강보험 1형당뇨병 환자 등록 기준 중 인슐린분비능과 관련된 기준과 동일하다. 다만, (2) 항목은 미국당뇨병학회 및 유럽당뇨병학회의 1형당뇨병에 대한 Consensus Report [10]에서 C-peptide 자극검사 대신 식사 5시간 이내 측정한 C-pep-tide를 1형당뇨병의 분류에 사용될 수 있다고 명시함에 따라 기존 1형당뇨병 환자 등록 기준에 있던 ‘경구포도당섭취자극 후’라는 조건 대신 ‘비공복(식사 5시간 이내)’이라는 조건을 사용하였다.
1형당뇨병의 경우 인슐린분비능이 떨어져 있지 않더라도 최초 진단 시 당뇨병케토산증의 병력이 있거나 췌도 또는 인슐린에 대한 자가항체 양성인 경우 인슐린을 투여하면 진단 등록이 가능한 것과 달리, 췌도부전당뇨병은 인슐린분비능이 떨어진 경우로만 제한하였다. 이는 1형당뇨병이더라도 인슐린치료가 필요 없는 밀월기(honeymoon period)나 인슐린분비능이 남아 있는 성인잠재자가면역당뇨병(latent autoim-mune diabetes in adults, LADA) 등의 경우는 췌도부전당뇨병에서 제외하기 위함이다. 또한 24시간 소변 C-peptide 외에도 단회뇨 C-peptide/creatinine ratio가 인슐린분비능 평가에 이용될 수 있다는 보고에 따라[10-17], 가.의 (4) 항목을 추가하였다.
나. 항목은 치료적인 관점에서 인슐린분비능이 떨어진 환자를 선별하고 혈당조절 효과가 입증된 적극적인 치료 방법으로 유도하기 위함으로, 기존 건강보험 1형당뇨병 환자 등록을 위해 ‘인슐린 투여’가 필수적인 것에 비해 요건을 더 강화하였다. 그 이유는 비록 C-peptide 검사 결과는 상기 ‘췌도부전당뇨병’의 ‘가.’항을 만족하는 범위이지만, 연속혈당측정장치 및 다회인슐린주사나 인슐린펌프 등의 적극적인 인슐린치료 없이도 혈당조절이 가능한 경우도 있기 때문이다[10]. 일반적으로 인슐린민감도가 좋고 탄수화물 섭취를 제한하는 일부의 환자들에서 이런 사례가 관찰된다. 하지만 아래의 중증췌도부전당뇨병, 즉 절대적 인슐린분비 결핍의 진단기준에 해당하는 인슐린분비능을 가진 경우 이러한 사례를 사실상 찾기 힘들다.
췌도부전당뇨병 중에서도 절대적 인슐린분비 결핍(absolute insulin deficiency) [10,18]에 해당하는 경우는 ‘중증췌도부전당뇨병’으로 분류하고, 다음의 기준으로 진단한 것을 제안한다.
중증췌도부전당뇨병: 가.와 나.를 모두 만족하는 경우
가. 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우
(1) 공복 C-peptide 0.24 ng/mL 미만
(2) 비공복 C-peptide 0.6 ng/mL 미만
(3) 단회뇨 C-peptide/creatinine ratio 0.2 nmol/mmol 미만
나. 초단기작용인슐린유사체를 포함하여 다회인슐린주사요법을 받거나 인슐린펌프를 사용하는 경우
‘중증췌도부전당뇨병’의 분류 목적은, 췌도부전당뇨병은 그 자체로 중증난치질환에 해당하나 그 중에서도 인슐린분비능 측면에서 더욱 심각하여 인슐린 없이는 수시간 이내 생존이 불가능한 중증인 당뇨병을 구분하기 위함이다. 상기 기준은 미국당뇨병학회 및 유럽당뇨병학회의 1형당뇨병 진료지침에서 사용된 절대적 인슐린분비 결핍의 정의와 같으며[10], 서양인에서 전형적인 1형당뇨병의 경우 당뇨병의 임상진단으로부터 3∼5년 이내에 이러한 상태로 진행한다. 서구에서는 1형당뇨병과 다른 당뇨병 유형의 감별진단이 필요할 때 이러한 임상경과를 고려하며, 이렇게 진단된 1형당뇨병은 모든 경우에서 자동인슐린주입 기능이 있는 인슐린펌프를 권장한다[19].
3. 1∼4기 1형당뇨병과 췌도부전당뇨병의 차이
2024년 미국당뇨병학회와 유럽당뇨병학회를 포함한 유관 학회의 Consensus Report [20]에서는 1형당뇨병을 At-risk (pre-stage 1), 1기(stage 1), 2기(stage 2), 3기(stage 3)로 분류할 것을 제안하였다(Table 1). 이 중 전통적인 당뇨병 진단기준에 의해 당뇨병으로 진단할 수 있는 경우는 3기에 해당하며 나머지는 자가항체가 양성이나 정상혈당(At risk 및 1기) 혹은 당뇨병전단계의 혈당(2기)을 보이는 경우이다. 2기 1형당뇨병에서 3기 1형당뇨병으로의 발병을 늦추는 약제인 테플리주맙(teplizumab)이 FDA (U.S. Food and Drug Administration) 승인을 받음에 따라[21] 과거의 전통적인 1형당뇨병 진단기준만으로는 1형당뇨병의 예방 및 관리를 적절히 할 수 없게 되었고, 이러한 흐름에 따라 2025 ICD-10-CM 코드에는 1기 및 2기 1형당뇨병의 코드가 생성되었다[7]. 절대적 인슐린분비 결핍을 동반한 중증췌도부전당뇨병 상태의 1형당뇨병은 4기 1형당뇨병으로 정의하기도 한다[22]. 최근 테플리주맙으로 중증췌도부전은 아니지만 췌도부전 상태인 3기 1형당뇨병(stage 3 type 1 diabetes)에서 C-peptide 기능을 보전하기 위한 목적의 연구가 임상적 효과를 입증한 바 있다[23].
Table 1.
Differences between the staging criteria for type 1 diabetes and the proposed criteria for diabetes with β-cell failure
| Stage | Islet autoantibody status | Glycemic status | Insulin required | Comments |
|---|---|---|---|---|
| Staging criteria for type 1 diabetes mellitus (T1DM) [20,22] | ||||
| At-risk (pre-stage 1 T1DM) | Single autoantibody or transient single autoantibody | Normoglycemia | Not required | |
| Stage 1 T1DM (early-stage T1DM or presymptomatic T1DM) | ≥ 2 autoantibodies | Normoglycemia | Not required | |
| Stage 2 T1DM (early-stage T1DM or presymptomatic T1DM) | ≥ 2 autoantibodies | Glucose intolerance or dysglycemia not meeting diagnostic criteria for stage 3 T1DM | Not required | |
| Stage 3 T1DM | ≥ 1 autoantibody | Persistent hyperglycemia | +/- Insulin, based on glycemic status | Newly diagnosed T1DM with preserved β-cell function |
| Stage 4 T1DM | +/- autoantibody | Persistent hyperglycemia | Absolutely insulin dependent | Long lasting T1DM with absolute insulin deficiency |
| Proposed criteria for diabetes with β-cell failure | ||||
| Diabetes with β-cell failure | Irrespective of the presence of autoantibodies (irrespective of types of diabetes) | Persistent hyperglycemia | MDI or insulin pumps using rapid-acting insulin analogs |
Classified based on serum or urine C-peptide levelsa (meeting at least one of the following criteria): - Fasting C-peptide ≤ 0.6 ng/mL - Non-fasting C-peptide ≤ 1.8 ng/mL - 24-hour urine C-peptide < 30 μg/day - Spot urine C-peptide/creatinine ratio ≤ 0.6 nmol/mmol |
| Severe diabetes with β-cell failure (β-cell failure with absolute insulin deficiency) | Irrespective of the presence of autoantibodies (irrespective of types of diabetes) | Persistent hyperglycemia | Automated insulin delivery system |
Classified based on serum or urine C-peptide levels (meeting at least one of the following criteria): - Fasting C-peptide < 0.24 ng/mL - Non-fasting C-peptide < 0.6 ng/mL - Spot urine C-peptide/creatinine ratio < 0.2 nmol/mmol |
췌도부전당뇨병은 이러한 1형당뇨병의 병기 체계와는 별개로, 인슐린분비능 측면에서 중증 당뇨병을 구분하는 용어이다. 췌도부전당뇨병은 3기 1형당뇨병 중에서도 인슐린분비능이 떨어진 경우와 2형당뇨병 혹은 다른 원인으로 인해 발병한 당뇨병이더라도 인슐린분비능이 떨어진 경우를 포함하는 용어이다. 중증췌도부전당뇨병은 4기 1형당뇨병처럼 인슐린분비능이 절대적으로 감소한 1형당뇨병, 2형당뇨병, 혹은 다른 원인으로 발병한 절대적 인슐린분비 결핍을 동반한 당뇨병을 통칭한다.
4. 췌도부전당뇨병 치료 방법 및 연속혈당측정장치, 인슐린펌프 및 스마트 인슐린펜 활용에 대한 제안
췌도부전당뇨병의 치료를 위해 다회인슐린주사나 인슐린펌프를 이용하고, 다회인슐린주사요법 시 초단기작용인슐린유사체와 장기작용인슐린유사체를 우선 사용하는 것을 권고한다. 이는 췌도부전당뇨병의 대부분에 해당하는 1형당뇨병의 치료 방법에 대해 대한당뇨병학회 진료지침에서 권고하는 바와 동일하다[24]. 초단기작용인슐린유사체와 장기작용인슐린유사체를 이용한 다회인슐린주사요법은 중기작용인슐린이나 레귤러인슐린, 혼합인슐린을 이용한 인슐린치료 방법에 비해 야간 및 식후저혈당 발생 위험성이 적으며 당화혈색소 수치도 더 개선하는 것이 다수의 연구 결과에서 확인되었다[24-33].
또한 췌도부전당뇨병환자는 혈당을 조절하고 저혈당위험을 낮추기 위해 실시간연속혈당측정장치를 상시적으로 사용하고, 기기를 안전하게 사용할 수 있는 경우 자동인슐린주입(automated insulin delivery) 기기를 사용할 것을 권고한다. 이 역시 1형당뇨병에 대한 대한당뇨병학회 진료지침 및 국제진료지침에서 권고하는 바와 동일하며[10,19,34,35], 무작위대조연구 결과에 따른 것이다[36-55]. 자동인슐린주입기기를 사용할 수 없는 경우, 연속혈당측정장치와 연동이 되어 볼러스 계산기를 사용할 수 있는 센서강화인슐린펌프나 스마트 인슐린펜(smart insulin pen)을 사용하기를 권고한다. 본 췌도부전당뇨병 TFT는 췌도부전당뇨병환자에 대해 이러한 기기를 나이와 상관 없이 본인부담률 10%로 지원해줄 것을 제안한다. 다만, 이 중 자동인슐린주입기기는 고가라는 점을 고려하여 중증췌도부전 동반 여부(절대적 인슐린분비 결핍의 동반 여부)에 따라 지원 금액에 차등을 둘 것을 대한당뇨병학회에서 시행한 국민건강보험공단 연구용역과제에서 제안한 바 있다(Table 2).
Table 2.
Proposed insurance coverage for continuous glucose monitoring (CGM) and CGM-integrated devices
대한당뇨병학회 진료지침에서 명시하고 있듯이 연속혈당측정과 인슐린펌프를 포함한 인슐린주입기의 임상적 이득은 사용자가 이 장치들을 정확하게 사용하고 얻어진 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있으며, 이러한 교육은 당뇨병전문가팀을 통해서 전문적이고 체계적으로 이루어져야 한다[35]. 국내에서 1형당뇨병 환자[56] 및 다회인슐린주사요법을 받는 2형당뇨병 환자[57]를 대상으로 진행된 각각의 무작위대조연구에서 연속혈당측정장치와 심화교육을 함께 받은 경우 연속혈당측정장치만 사용한 경우에 비해 당화혈색소가 유의하게 감소하는 것을 확인하였다.
그러나 국내에서는 이러한 기기가 ‘요양비’ 제도하에 운영되고, 제대로 된 관리수가나 교육수가가 부재한 상황이다. ‘요양비’ 제도는 자가혈당측정을 위한 채혈침처럼 환자가 스스로 병원 밖에서 구매해 사용하는 것에 문제가 없는 단순한 의료기기, 즉 소모품을 위한 제도이다[8]. 특히 인슐린펌프는 고도의 위해성을 갖는 4등급 의료기기[58]임에도 불구하고 ‘요양비’ 제도하에 병원 밖에서 환자 스스로 구입해서 사용하도록 운영되고 있다. 이러한 체제로는 전문가의 교육이 원천적으로 불가능하므로, 전문의약품/의료기기처럼 ‘요양급여’로 편입하여 원내 처방 및 원내 교육을 가능하게 하고, ‘관리수가’의 존립 근거를 마련할 것을 제안한다. 이는 췌도부전당뇨병의 중증난치질환 인정을 위해서도 필요하다. 국내법령[5]에 따라 중증난치질환으로 인정받기 위해서는 진단 및 치료에 드는 사회경제적 부담이 상당한 수준을 보여야 하고 사회경제적 부담 정도는 의료비를 기준으로 평가되는데, ‘요양비’는 의료비에서 제외되기 때문이다.
요약 및 결론
대한당뇨병학회 췌도부전당뇨병 TFT는 인슐린분비능 저하에 따른 중증난치질환 상태를 표현하는 용어로 ‘췌도부전당뇨병’이라는 용어 사용을 제안하는 바이다. 이는 1형당뇨병, 2형당뇨병, 췌장절제술 후 당뇨병 등 당뇨병의 발병 원인과는 무관하게 인슐린분비능 저하를 표현하는 용어이며, 1∼4기의 1형당뇨병과는 별개의 용어이다. 췌도부전당뇨병은 그 자체로 중증난치질환에 해당하나, 이 중에서도 절대적 인슐린분비 결핍에 해당하여 중증도가 더 높은 경우는 ‘중증췌도부전당뇨병’으로 세분화하여 국가 의료비 지원 체계에서 가장 높은 우선순위에 둘 것을 제안한다. 췌도부전당뇨병의 치료를 위해서는 다회인슐린주사요법이나 인슐린펌프가 필요하며, 다회인슐린주사요법 시 초단기작용인슐린유사체와 장기작용인슐린유사체를 우선 사용하는 것을 권고한다. 또한 췌도부전당뇨병환자는 실시간연속혈당측정장치를 상시적으로 사용하고, 기기를 안전하게 사용할 수 있는 경우 이와 연동된 인슐린주입기를 사용하기를 권고한다. 이러한 기기의 임상적 이득을 위해서는 전문적인 교육이 필요하기 때문에 현재 운영 중인 ‘요양비’ 제도에서 ‘요양급여’ 제도로 전환하고 ‘관리수가’를 마련하여 췌도부전당뇨병을 제대로 치료할 수 있는 제도의 개선을 요구하는 바이다.
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