Diabetic dyslipidemia is characterized by hypertriglyceridemia, low HDL (high-density lipoprotein)-cholesterol, elevated LDL (low-density lipoprotein)-cholesterol, and predominance of small dense LDL particles caused by insulin resistance in type 2 diabetes or insulin deficiency in type 1 diabetes. Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease in diabetes, and lowering lipid levels can reduce its morbidity and mortality. Current guidelines for dyslipidemia management recommend that the LDL-C goal be lower than 55~100 mg/dL depending on the underlying risk factors. However, higher visit-to-visit variability in cholesterol levels might be an independent predictor of major adverse cardiovascular events and poor renal outcomes in diabetes. In this review, we focused on clinical implications of lipid variability in diabetes.
허혈심장질환, 뇌혈관질환, 죽상경화증을 포함한 죽상경화심혈관질환은 악성신생물에 이어 우리나라에서 두 번째로 높은 사망률을 보이는 것으로 보고되고 있으며 저밀도지단백질 콜레스테롤(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C), 고밀도지단백질 콜레스테롤(high-density lipo-protein cholesterol, HDL-C) 및 중성지방(triglyceride)을 포함하여 대사적으로 연관된 혈장 지질과 지단백질 이상으로 정의가 되는 이상지질혈증은 죽상경화심혈관질환의 주요 원인이다[
LDL-C의 경우 죽상경화심혈관질환의 가장 좋은 예측인자로 죽상경화심혈관질환의 발병을 낮추고 위험을 낮추기 위하여 이전의 많은 연구 결과를 바탕으로 이상지질혈증 치료는 낮으면 낮을수록 좋다(“the lower, the better”)는 원칙으로 스타틴(statin) 치료를 원칙으로 하고 있다[
고중성지방혈증은 당뇨병 환자에서 동반되는 가장 흔한 이상지질혈증 형태이다. 혈청 중성지방의 상승은 고혈당에 따른 인슐린저항성에 의한 고인슐린혈증에서 기인한다[
대부분의 당뇨병 환자에서 중증의 고콜레스테롤혈증이 동반되지는 않는다. LDL-C의 경우 서론에서 언급한 바와 같이 죽상경화심혈관질환의 예측인자로 당뇨병 환자에서도 스타틴 치료는 강조되고 있다. 당뇨병 환자의 경우 인슐린저항성에 의한 유리지방산 증가 및 고중성지방혈증에 의하여 LDL 의 지방분해가 증가하여 LDL 입자가 더 작고 밀도가 높아지는 sdLDL-C를 형성한다. sdLDL-C의 경우 죽상경화심혈관질환과 밀접한 관련성을 보여 당뇨병 환자에서 심혈관질환의 유병률을 높이는 원인이 된다[
HDL은 말초조직으로부터 간으로 콜레스테롤을 역수송하는 역할을 하며 HDL-C 저하는 LDL-C의 상승과 함께 죽상경화심혈관질환의 또 다른 예측인자이다. 고혈당으로 인한 최종당화산물(advanced glycation end products), 산화스트레스, 염증 반응 등은 HDL-C의 감소를 유발하여 콜레스테롤 유출에 문제를 일으키게 된다[
서론에서 언급하였듯이 죽상경화심혈관질환의 1, 2차 예방을 위하여 주로 스타틴을 사용하는 지질강하요법이 강조가 되고 있으나 스타틴 치료의 중단이 죽상경화심혈관질환 환자의 단기 또는 장기 사망률 및 혈관 사고를 증가시키는 것으로 나타났다[
지질변동성과 당뇨병의 발병 위험에 관하여 우리나라 데이터를 기반으로 한 연구 결과가 보고되었다. 국민건강보험 코호트를 사용하여 총콜레스테롤 변동성을 십분위로 나누어 비교한 연구에서, 가장 높은 십분위의 변동성을 가진 그룹에서 지질강하요법 여부와 무관하게 가장 낮은 십분위를 보이는 그룹에 비하여 당뇨병 발병 위험은 1.16배 증가하는 것으로 나타났다(95% 신뢰구간 1.57~1.63) [
총콜레스테롤 및 HDL-C의 장기 변동성은 당뇨병 발생 위험을 높일 수 있으나 이러한 변동성을 줄이면 당뇨병 발병을 효과적으로 낮출 수 있는지, 중성지방의 증가나 변동성이 당뇨병 위험 증가의 예측인자인지에 대한 근거는 추가적 연구가 필요하다.
지질변동성과 관련하여 심혈관질환의 사망률 및 발생 위험도에 대한 연구는 Framingham Heart Study [
말기신장질환은 당뇨병의 주요 합병증 중의 하나이며 사망률 증가와 밀접한 관련이 있다. 혈압변동성 및 혈당변동성이 알부민뇨 및 사구체여과율 감소의 위험인자로 알려져 있으나[
당뇨병 환자의 지질변동성과 신장질환의 연관성은 대부분의 연구에서 LDL-C 변동성과 관련된 것으로 보고가 되고 있는데 이것은 당뇨병 환자에서 발생하는 지질대사 장애(콜레스테롤 대사 및 킬로마이크론 대사 장애), 산화스트레스, 염증 등에 의한 죽상경화심혈관질환을 유발하는 동일한 병태생리학적 요인이 사구체에 부정적인 영향을 끼지는 것으로 설명할 수 있다[
지질변동성을 평가할 때 대부분의 연구에서 스타틴 사용을 원인으로 간주하는 경우가 많다. 환자의 복약 순응도 저하가 종종 지질변동성의 원인으로 제시되며 실제로 LDL-C의 변동성은 순응도 저하에 대한 선별검사로 제안되기도 한다[
스타틴 치료 및 투여량이 지질변동성 자체에 영향을 미치는지는 불분명하다. TNT 시험(Treating to New Targets trial)에서 고용량 아토르바스타틴(80 mg/일) 투여는 저용량 아토르바스타틴(10 mg/일)에 비해 LDL-C 변동성이 유의하게 낮았다[
당뇨병 환자에서 전반적인 지질변동성은 비당뇨병 환자에서와 마찬가지로 죽상경화심혈관질환의 위험과 사망률을 증가시키는 원인으로 밝혀졌다. 또한 지질변동성은 일부 지질 매개 변수에 따라 차이가 있으나 당뇨병신장병증 이환에도 영향을 끼친다.
당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료는 목표 수준 이하의 LDL-C 유지와 함께 변동성의 최소화가 함께 고려되어야 한다.