Diabetes management technology has advanced dramatically in recent decades, particularly real time continuous glucose monitoring (rtCGM) systems. A recent meta-analysis showed that rtCGM can reduce HbA1c by around 0.3% compared to standard care, and prevent hypoglycemia. In the CGM era, new treatment targets such as time in range should be considered in conjunction with HbA1c. One study using rtCGM demonstrated an increase of time in range compared to conventional treatment. rtCGM presents current glucose concentration data, as well as the direction and rate of change in glucose level every 1 to 5 minutes. This information enables development of new insulin dosing algorithms. This fine-tuning of insulin therapy should be based on healthy eating behavior. Furthermore, as the patient is the center of diabetes management patient education is needed regarding how this new technology can improve glucose management. This manuscript summarizes the utility of rtCGM for insulin adjustment.
당뇨병을 관리하는 신 과학기술들이 다방면으로 발전하고 있으며, 연속혈당측정의 경우 정확도와 편리성에 있어 비약적인 발전이 있었다[
2017년 2월 Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD) 국제 학회에서 연속혈당측정 결과에 대한 보고서 형태를 제시하였으며, 2019년 10가지 항목이 다시 선별되어 사용되고 있다(
Standardized continuous glucose monitoring (CGM) metrics and treatment target
Metrics | Explanation | Target |
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1. Number of days CGM worn | Represent average glucose levels during 3 months | At least 14 days |
2. Percentage of time CGM is active | More than 70% of data from 14 days | |
3. Mean glucose | Presented as mg/dL | |
4. Glucose management indicator (GMI) | GMI (%) = 3.31 + 0.02392 × (mean glucose in mg/dL) |
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5. Glycemic variability | % coefficient of variation | ≤ 36% |
6. Time above range (TAR): % of readings and time > 250 mg/dL | Level 2 hyperglycemia | < 5% |
7. Time above range (TAR): % of readings and time 181∼250 mg/dL | Level 1 hyperglycemia | < 25% |
8. Time in range (TIR): % of readings and time 70∼180 mg/dL | In range | > 70% |
9. Time below range (TBR): % of readings and time 54∼69 mg/dL | Level 1 hypoglycemia | < 4% |
10. Time below range (TBR): % of readings and time < 54 mg/dL | Level 2 hypoglycemia | < 1% |
Adapted from the article of Battelino et al. (Diabetes Care 2019;42:1593-603) [3] with original copyright holder’s permission.
Targets should be modified according to individual characteristics of patients.
International Diabetes Center에서 제시한 9가지 단계의 AGP 데이터 해석에 대한 가이드를 참고하면[
초속효성 인슐린 용량을 결정하는 가장 기본적인 방법은 탄수화물 계산식에 따라 음식물 섭취에 필요한 인슐린 용량 을 계산하고, 여기에 식전 혈당이 목표 혈당에 비해 넘치는 부분을 개별 환자의 인슐린 감수성 계수에 따라 추가로 교정하는 방법이다. 탄수화물 계산식을 적용하는 것만으로도 평균 HbA1c를 0.64%가량 감소시킬 수 있기 때문에[
Cases requiring adjustment of premeal insulin therapy. (A) Delayed injection of premeal insulin, or consuming high glycemic index diet. (B) Insufficient dose of premeal insulin, or high protein/high fat diet. (C) Too early injection of premeal insulin, or gastric paralysis. (D) Excess dose of premeal insulin, or low protein/low fat diet. Adopted from the article of Ajjan et al. (Diab Vasc Dis Res 2019;16:3–12) [
연속혈당측정 결과를 토대로 인슐린 감수성 지수도 수정할 수가 있다. 만약 탄수화물 양에 적절한 초속효성 인슐린을 투약하였는데도 불구하고 4시간째 혈당이 높거나 낮다면 교정 계수가 부족하거나 많을 수 있다. 하지만 식사 이후 혈당 패턴은 예측하지 못하는 방향으로 나타날 여지가 충분히 있는데, 식품의 조성과 위 배출 시간, 활동량 등도 식후 혈당에 함께 영향을 미치기 때문이다. 연속혈당측정이 보편화되면서 탄수화물 외에 지방과 단백질 등의 영양성분 섭취량에 따른 초속효성 인슐린 용법을 추가로 조정할 수 있다. 탄수화물 양이 같더라도 40 g 이상의 단백질 또는 지방을 섭취할 경우 식후 6시간까지 고혈당이 지속되는 경우를 흔히 볼 수 있다[
연속혈당측정은 실시간으로 포도당 농도를 제시할 뿐만 아니라 혈당의 변화 방향 및 변화 속도도 함께 제시한다. 기계에 따라 서로 다른 형태의 혈당 추세 화살표를 제시하고 있는데, 대부분 분당 1∼3 mg/dL의 혈당의 증가 또는 감소를 나타낸다. 단, 혈당 추이는 1시간 이내로 예측할 수 있으며, 직전에 초속효성 인슐린이 4시간 이내에 투여되 었다면 혈중에 잔존하는 인슐린 용량(insulin on board)을 감안해야 한다. 혈당의 추세화살표의 크기와 방향에 따라 10∼20% 정도 초속효성 인슐린을 증감량하는 방법과 개별 환자의 인슐린 감수성 정도에 따라서 30∼45분 뒤 목표 혈당에서 벗어나는 부분만큼의 혈당을 조절하는 데 필요한 초속효성 인슐린을 증감량하는 방법을 사용할 수 있다.
식후 2시간 이상 경과한 시점에 혈당이 목표 혈당보다 높으면서 추세 화살표가 상승하는 방향을 보이면 교정 용량을 추가로 투여할 수 있다. 이 경우 1∼2시간 동안은 추가로 인슐린을 투약하지 않고 혈당 변화 추이를 관찰한 뒤 추가 교정할지 여부를 결정해야 한다. 그렇지 않을 경우 인슐린이 혈중에 누적(insulin stacking)되어 저혈당을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다.
기저 인슐린의 요구량은 개별 환자의 하루 총 인슐린 요구량과 인슐린 감수성에 따라 영향을 받으며, 특히 밤 사이에는 성장호르몬, 코티솔과 같이 인슐린과 반대 작용을 하는 호르몬의 영향으로 새벽 현상과 같은 변동성을 보일 수 있다. 인슐린 펌프 치료를 사용하는 일본인 제1형 당뇨병 환자를 대상으로 기저 인슐린 요구량을 확인한 연구결과에서 총 인슐린의 27.7%가 기저 인슐린 요구량이었다[
연속혈당측정의 정확도가 높아지고, 사용 편리성이 개선되고, 보험급여화가 되면서 제1형 당뇨병 환자에서 활용도가 높아지고 있다. 하지만 간과하지 않아야 할 점은 연속혈당측정을 이용하여 인슐린 용법을 이전보다 세밀하게 조절하는 것만으로는 충분한 혈당 조절이 어렵다는 점이다. 현재 사용 가능한 초속효성 인슐린의 약동학적 특성은 다양한 형태의 탄수화물 흡수와 불일치를 보이는 부분이 많다. 따라서 건강한 식습관을 유지하는 것이 인슐린 용법 조절 에 선행되어야 하며, 이에 대한 교육이 반드시 필요하다. 또한 연속혈당측정 자체가 자동으로 혈당을 조절하는 것이 아니기 때문에 연속혈당측정을 통해 얻게 되는 다양한 정보를 제대로 해석하고, 자가 혈당 관리 능력을 단계적으로 높여나가는 노력이 필요하다.